Alluce rigido

 

Introduzione

L’alluce rigido è lacondizione in cui c’è una degenerazione della cartilagine (comunemente nota comeartrosi) e rigidità dell’articolazione tra il primo osso metatarsale e la corrispettiva falange.

Si tratta di una causa frequente di dolore e limitazione che colpisce donne e uomini, a differenza dell’alluce valgo che predilige largamente il sesso femminile (clicca qui per consultare la guida dedicata).

 

Anatomia

Le dita del piede sono formate da una serie di ossa chiamate falangi, disposte in fila tra loro (ve ne sono due nell’alluce e tre nelle altre dita). La prima falange di ciascun dito si articola con un osso posizionato subito prima, chiamato metatarsale (molto più lungo delle falangi). Ogni piede ha cinque metatarsali, uno per dito, salvo malformazioni congenite (cioè presenti già alla nascita).

Nel punto d’incontro tra ciascun osso metatarsale e la corrispettiva falange, si forma un’articolazione che è racchiusa da una capsula articolare (formata da un tessuto fibroso e impermeabile).

 

 

All’interno dell’articolazione, troviamo la cartilagine che è uno strato liscio e lucido, spesso qualche millimetro, che ricopre le superfici delle ossa che partecipano a formare un’articolazione.

Con la sua superficie liscia e levigata, la cartilagine offre un piano di scorrimento ideale tra le ossa che altrimenti avrebbero un attrito troppo elevato per il corretto scivolamento di un osso rispetto a un altro durante il movimento.

 

Fattori di rischio

La genesi dell’alluce rigido riconosce svariati fattori di rischio tra cui:

  • Familiarità: alcuni studi epidemiologici hanno evidenziato come esista una predisposizione familiare a sviluppare l’alluce rigido. In altre parole non sorprende riscontrare lo stesso problema in più membri della famiglia.
  • Traumi: fratture dell’osso o lussazioni dell’articolazione metatarso-falangea possono danneggiare seriamente la cartilagine. Sfortunatamente la cartilagine, una volta danneggiata, non si riforma come avviene invece per le cellule ossee.
  • Forma della testa del primo osso metatarsale: secondo alcuni chirurghi, anche la forma della parte finale dell’osso metatarsale (detta testa metatarsale) può favorire l’insorgenza di un’artrosi a questo livello, in particolare se la forma della testa ètriangolare o piatta rispetto ad una forma emisferica.
  • Malattie infiammatorie reumatiche: in particolare la gotta, l’artrite psoriasica e l’artrite reumatoide
  • Retropiede pronato : il retropiede è la parte posteriore del piede che, quando stiamo in piedi, ha un’angolazione di circa cinque-sette gradi verso l’esterno. In alcuni casi invece tale angolazioneè molto più marcata e facilmente associata con un piattismo del piede
  • Brevità del tendine gastrocnemio: si tratta di un tendine che decorre lungo il polpaccio e che non infrequentemente è meno elastico del normale. A causa di questa caratteristica, la caviglia ha una minore capacità di piegarsi verso l’alto. Nel tentativo di compensare questa perdita del movimento, l’articolazione metatarso-falangea è sottoposta a stress eccessivi.

 

Sintomi e limitazioni funzionali

I pazienti affetti da alluce rigido lamentano dolore a livello dell’alluce (cioè il primo dito del piede) quando camminano, gonfiore e una progressiva perdita della mobilità di quest’articolazione, in particolare la flessione dorsale.

A causa della ridotta flessione dorsale, non è possibile eseguire correttamente la fase finale del passo (detta push-off) il che obbliga i pazienti ad appoggiarsi maggiormente sul lato esterno del piede (questa posizione del piede è chiamata supinazione) per compensare alla ridotta funzionalità del lato interno.

 

Di comune riscontro è anche una sporgenza ossea sul lato superiore e interno della testa metatarsale che può diventare molto doloroso a causa del continuo sfregamento contro le scarpe.

 

Diagnosi

La diagnosi di alluce rigido è semplice.

Il solo esame obiettivo è già quasi sufficiente, anche se è sempre consigliabile richiedere una radiografia del piede (proiezione dorso-plantare, laterale e proiezione per sesamoidi) da eseguirsi in carico (la radiografia deve essere fatta con il paziente in piedi e non sul lettino radiologico).

L’utilità della radiografia consiste nell’identificare un’artrosi che può variare da un grado lieve a un grado severo (in questo caso l’articolazione è sostanzialmente collassata per l’assenza di cartilagine.

Le radiografie forniscono informazioni fondamentali per programmare un corretto approccio terapeutico che può variare molto da paziente a paziente.

In linea generale non è necessario richiedere altre indagini diagnostiche quali ecografia, TAC o la risonanza magnetica. E’ dunque importante consultare uno specialista in chirurgia del piede che sa perfettamente quando queste ultime metodiche diagnostiche sono indicate e quando invece inutili.

 

Trattamento

L’alluce rigido può essere trattato conservativamente (cioè senza un’operazione) o chirurgicamente. Il trattamento conservativo è sempre indicato nelle forme meno gravi e nei pazienti a rischio per complicanze intra e post operatorie (diabetici, cardiopatici, nefropatici o pazienti affetti da severi problemi respiratori).

 

Il trattamento conservativo si basa sostanzialmente su:

  1. Farmaci antidolorifici
  2. Scarpa tipo M.B.T.:è una scarpa con la suola convessa anziché piatta. La forma della suola fa si che l’articolazione metatarso-falangea sia sottoposta a un minore stress durante la fase di spinta del passo. Secondo alcuni studi biomeccanici, questo tipo di calzatura può aumentare l’instabilità durante la marcia.
  3. Infiltrazione articolare: viene iniettata una piccola quantità di anestetico locale e di cortisone per ridurre il dolore e l’infiammazione presente nell’articolazione. Gli effetti di questa sono solo temporanei (difficilmente può durare più di qualche mese e spesso solo qualche settimana).

 

In caso d’insuccesso del trattamento conservativo, è lecito proporre un intervento chirurgico.

Il trattamento chirurgico può prevedere:

  1. Cheilectomia: è la rimozione della sporgenza ossea che origina dalla parte superiore e interna dell’osso metatarsale. L’intervento chirurgico prevede la rimozione non solo della sporgenza ossea ma anche di parte (fino al 30% della superficie totale) della testa dell’osso metatarsale e della cartilagine corrispondente. L’intervento può essere eseguito sia con la tecnica tradizionale (facendo cioè un’incisione della pelle di pochi centimetri) oppure, sempre più comunemente, con la tecnica mini-invasiva (in cui si fanno 1 o 2 incisioni della pelle di pochi millimetri, attraverso cui si usa uno strumento simile al trapano dei dentisti, per rimuovere l’osso sporgente)
  2. Artrodesi: questo termine indica la fusione di un’articolazione. Lo scopo di questo intervento chirurgico è solo quello di rimuovere il dolore, irrigidendo completamente l’articolazione (si usano dei mezzi di sintesi metallici come cambre o viti, isolate o associate a una placca metallica). L’operazione è eseguita attraverso un taglio di alcuni centimetri (esiste una tecnica mini-invasiva ma il tasso di complicanze è superiore alla tecnica classica). 
  3. Protesi: in commercio esistono diversi modelli di protesi per l’articolazione metatarso-falangea dell’alluce ma i risultati clinici sono ancora incerti, soprattutto in pazienti giovani e attivi. Il rischio più concreto è quello di uno scollamento della protesi dall’osso e di conseguenza un’instabilità della protesi che diventa dolorosa (in questo caso deve essere tolta, eseguendo allo stesso tempo l’artrodesi)
  4. Intervento d’interposizione articolare: l’articolazione è preparata sostanzialmente allo stesso modo di un’artrodesi ma, invece di fondere l’articolazione, si interpone del materiale morbido tra l’osso metatarsale e la falange. Il materiale in questione può essere un frammento di tendine (prelevato ad esempio dal ginocchio, come si fa comunemente per la ricostruzione del legamento crociato) oppure del materiale  sintetico. I risultati sono molto soddisfacenti perché oltre a rimuovere il dolore, si mantiene una discreta mobilizzazione dell’articolazione.

Nella quasi totalità de i casi, dopo l’intervento, si può camminare usando una scarpa post-operatoria, fornita dall’ospedale, che dovrete tenere a seconda del tipo di intervento, da 2 settimane (per la cheilectomia o la plastica di interposizione) a 6 settimane (nel caso della protesi o dell’artrodesi).

 

Anestesia

Prima di essere operati, fisseremo un incontro con l’anestesista con cui discuterete le varie opzioni a disposizione.

In generale l’intervento può’ essere eseguito in:

  • narcosi: è l’anestesia generale
  • anestesia spinale: si tratta di fare una iniezione nella schiena (non dolorosa), addormentando per alcune ore la gamba da operare
  • anestesia periferica “loco-regionale”: utilizzando un ecografo, si identificano i nervi a livello del ginocchio, addormentandoli con piccole quantità di anestetico. In questo caso è possibile inserire un piccolo catetere (cioè un tubicino di plastica) che rilascia l’anestetico anche nel corso delle ore successive ed evitando di avere dolore dopo l’operazione

 

Rischi dell’intervento chirurgico

  1. Infezione
  2. Ematoma
  3. Problemi di cicatrizzazione della pelle
  4. Cicatrice non estetica o dolorosa
  5. Ritardo della guarigione ossea
  6. Assenza della guarigione ossea (detta pseudoartrosi)
  7. Guarigione in posizione scorretta del dito
  8. Lesione di vasi sanguigni o nervi
  9. Dolore persistente
  10. Gonfiore persistente
  11. Necessità di essere rioperati
  12. Trombosi venosa profonda e conseguente embolia polmonare: la trombosi venosa consiste nella formazione di un trombo, cioè una piccola massa di sangue coagulato che si deposita nel sistema venoso delle gambe. Se il trombo diventa libero di circolare nel flusso sanguigno principale, può raggiungere i polmoni e causare un’embolia polmonare, potenzialmente letale. Per alcuni pazienti può essere necessario somministrare un’iniezione giornaliera di eparina a basso peso molecolare, fino alla ripresa del carico completo.

 

 

Che cosa succede dopo operazione?

GIORNO 1

  1. Elevazione dell’arto (per ridurre e prevenire il gonfiore post-operatorio). Da continuare fino alla guarigione completa
  2. Antidolorifici (da continuare regolarmente secondo la prescrizione medica, per alcuni giorni)
  3. Camminare usando la scarpa post-operatoria prescritta (da mantenere per circa 6 settimane se è stata fatta un’artrodesi e solo 2 settimane se invece è stata fatta una plastica di interposizione)
  4. Nel caso di una plastica d’interposizione, dovete cominciare a muovere da subito l’alluce
    Esercizi di rinforzo del muscolo quadricipite

GIORNO 2

  1. Ritorno a casa
  2. Continuare a prendere tutte le medicine, anche se non avete dolore
  3. Tenere sempre il piede in alto
  4. Continuate a camminare, usando sempre la scarpa post-operatoria

GIORNO 7

  1. Controllo della medicazione in studio

 

GIORNO 14

  1. Rimozione dei punti di sutura, se non sono riassorbibili (quasi sempre sono riassorbibili, non essendoci quindi bisogno di toglierli, perchè cadono da soli)
  2. A questo punto, se fate un lavoro sedentario, potente anche tornare alla vostra attività a patto di poter tenere il piede sempre sollevato su uno sgabello e continuare ad usare il tutore
  3. Se è stata eseguita una plastica d’interposizione oppure una cheilectomia , la scarpa ortopedica post-operatoria può essere sostituita da una scarpa chiusa e s’incomincia subito la mobilizzazione dell’alluce (per evitare una rigidità post-operatoria)
  4. È concesso fare la doccia a patto di usare un sapone delicato (tipo il sapone di Marsiglia) ed evitando di strofinare sulla cicatrice. Asciugate il piede all’aria o tamponando con un asciugamano morbido

 

A 6 SETTIMANE

  1. Ricontrollo clinico con eventuale radiografia di controllo (se sono stati impiantati dei mezzi di sintesi metallici)
  2. I pazienti operati di artrodesi o di protesi, possono dismettere la scarpa ortopedica e appoggiare il peso usando una scarpa chiusa e comoda