Introduzione

L’artrodesi di caviglia è un intervento chirurgico mediante il quale si fondono le ossa che formano questa articolazione.

Dopo tale intervento il paziente non è più in grado di muovere il piede verso l’alto e verso il basso.

Tuttavia è generalmente mantenuta una capacità di camminare decisamente buona.

L’operazione è proposta a pazienti con un’articolazione ormai seriamente compromessa, nei casi in cui non è possibile impiantare una protesi.

La causa più comune è l’artrosi di caviglia, frequentemente secondaria a una frattura avvenuta in passato con un coinvolgimento non solo dell’osso ma anche della cartilagine.

Anche una precedente infezione articolare o una malattia reumatica come l’artrite reumatoide possono richiedere questo intervento chirurgico.

Anatomia della caviglia

L’articolazione della caviglia è formata da tre ossa: le prime due sono il perone e la tibia, che sono le due ossa della gamba (la gamba in anatomia è la parte di arto inferiore al di sotto del ginocchio) e dall’astragalo che è un osso del piede posto proprio sopra il calcagno (cioè l’osso che forma il tallone).

Circa il 10% della popolazione ha un osso accessorio chiamato os trigonum, posto subito dietro all’astragalo. In alcuni casi l’os trigonum è collegato all’astragalo mediante un ponte osseo ma in altri casi mediante un ponte fibroso o cartilagineo.

All’interno dell’articolazione troviamo la cartilagine cioè quello strato liscio e lucido che ricopre la superficie di un osso che partecipa a formare un’articolazione.

Con la sua superficie molto liscia e levigata, la cartilagine offre un piano di scorrimento ideale tra le ossa che altrimenti avrebbero un attrito troppo elevato per il corretto funzionamento di un’articolazione.

L’articolazione è racchiusa dalla capsula articolare, formata da tessuto fibroso molle ma resistente e impermeabile.

All’interno della capsula troviamo il liquido sinoviale con funzione di lubrificante e nutriente della cartilagine.

La stabilità della caviglia è determinata dalla sua particolare forma a incastro e dai legamenti che la circondano lungo tutti e quattro i lati.

Lo scopo principale é quello di immobilizzare la caviglia per evitare che ogni suo movimento causi dolore.

Senza il dolore i pazienti sono liberi di poter camminare indipendentemente e avere quindi una migliore qualità di vita.

Il paziente ideale è rappresentato da una persona senza importanti malattie, affetta da un’artrosi dolorosa, che non abbia avuto beneficio da altre terapie antidolorifiche o dall’uso di tutori.

Per evitare le temibili complicanze a livello della ferita chirurgica, è preferibile che il paziente non sia un fumatore e che non abbia problemi di circolazione agli arti inferiori come capita comunemente nel diabete.

È ancora fonte di discussione se i pazienti giovani ma con una severa compromissione articolare della caviglia, debbano ricevere una protesi di caviglia piuttosto che un’artrodesi. La ragione del dibattito è legata all’inevitabile usura  cui la protesi andrà incontro nel corso degli anni e che richiederà una revisione chirurgica (in questo caso i risultati sono sempre meno brillanti che non dopo il primo impianto).

I rischi dell’intervento chirurgico

  •      Infezione
  •      Ematoma (cioè una raccolta di sangue sotto la pelle)
  •      Problemi di cicatrizzazione della pelle
  •      Cicatrice non estetica o dolorosa
  •      Lesione di vasi sanguigni o nervi
  •      Dolore persistente
  •      Gonfiore del piede e della caviglia persistenti
  •      Ridotta capacità di camminare
  •      Guarigione ossea ritardata
  •      Mancata guarigione ossea (chiamata pseudoartrosi)
  •      Guarigione dell’osso in posizione non ottimale (chiamata malconsolidazione)
  •      Lunghi tempi di guarigione e di fisioterapia
  •      Necessità di essere rioperati
  •      Trombosi venosa profonda e conseguente embolia polmonare

Che anestesia sarà fatta?

Prima di essere operati, fisseremo un incontro con l’anestesista con cui discuterete le varie opzioni a disposizione.

In generale l’intervento può’ essere eseguito in:

  • narcosi: è l’anestesia generale
  • anestesia spinale: si tratta di fare una iniezione nella schiena (non dolorosa), addormentando per alcune ore la gamba da operare
  • anestesia periferica “loco-regionale”: utilizzando un ecografo, si identificano i nervi a livello del ginocchio, addormentandoli con piccole quantità di anestetico. In questo caso è possibile inserire un piccolo catetere (cioè un tubicino di plastica) che rilascia l’anestetico anche nel corso delle ore successive ed evitando di avere dolore dopo l’operazione

Come si esegue l’operazione?

Le tecniche fondamentali per eseguire un’artrodesi sono:

  • Tecnica a cielo aperto: La pelle è incisa per una lunghezza sufficiente ad avere una buona visuale dei muscoli e dell’osso.Una volta spostati e protetti i muscoli, i tendini, i vasi sanguigni e i nervi, si fanno dei sottili tagli dell’osso con una mini-sega, appena sotto la cartilagine rovinata oppure si procede alla rimozione di una protesi impiantata in precedenza (nel caso in cui sia diventata instabile e dolorosa oppure si sia infettata). Le superfici ossee sono a quindi pronte per essere stabilizzate con delle viti o delle placche metalliche, con lo scopo di permettere la fusione dell’osso e formare quindi un blocco unico e solido. Al termine dell’operazione è applicata una medicazione e sopra a questa un gesso.
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  • Tecnica con utilizzo di fissatore esterno: questa metodica non utilizza placche o viti di metallo interne bensì un apparato composto da viti o fili di metallo collegati ad un sistema cilindrico o tubulare che mantiene stabile la posizione delle ossa durante la fase di consolidazione. Questo sistema trova indicazione nel caso di un’articolazione infetta, qualità dell’osso molto scadente oppure in pazienti affetti da alcune malattie neurologiche periferiche. Il fissatore è rimosso solo quando sia avvenuta la guarigione ossea, in genere non prima di otto o dodici settimane dall’intervento chirurgico. Nel caso di un’infezione dell’articolazione é necessario sterilizzare l’osso e questo può richiedere diverse operazioni. Per ottenere questo risultato è fondamentale sottoporsi a un trattamento antibiotico per via venosa prima e per bocca poi. Il fissatore esterno, per quanto efficace, non è sempre ben tollerato dai pazienti perché relativamente ingombrante e perché richiede una disinfezione costante nei punti in cui le viti o i fili metallici attraversano la pelle. Ovviamente la disinfezione della pelle continua fino alla rimozione del fissatore.
  • Tecnica artroscopia: è la tecnica che preferiamo quando la caviglia non presenta delle importanti deformità. In questo caso è possibile eseguire l’artrodesi con una tecnica mini-invasiva, facendo cioè dei piccoli tagli della pelle. L’artroscopia prevede l’inserzione di una piccola telecamera all’interno dell’articolazione che permette di vedere ogni dettaglio in tempo reale e con un notevole ingrandimento. Mediante i piccoli tagli della pelle è possibile usare  degli strumenti per rimuovere la cartilagine ormai rovinata e creare una superficie ossea adeguata per la fusione, ottenuta con delle viti di acciaio o titanio. Anche in questo caso é utilizzato un gesso al termine dell’intervento.
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Le placche e le viti si tolgono solo nel caso in cui diano fastidio, altrimenti possono restare per sempre.

Cosa succede dopo l’intervento?

  • Dopo l’operazione, è applicato un gesso parziale che sarà poi completato dopo 2 settimane. il paziente è dimesso dopo 3 giorni con l’obbligo di non appoggiare il piede operato a terra, usando 2 stampelle.
  • Fino al momento in cui non sarà dato il permesso di appoggiare tutto il peso a terra (in genere dopo 6 settimane dall’operazione), sarà necessario fare delle piccole punture sottocutanee di eparina, per ridurre al minimo il rischio di trombosi venosa profonda.
  • I controlli delle ferite chirurgiche avvengono dopo 1 e 2 settimane. Prendete gli antidolorifici regolarmente, anche se non avete dolore, almeno fino al primo controllo in studio.
  • Alla sesta settimana il gesso é rimosso e si esegue una radiografia. Se la radiografia è soddisfacente, sarà possibile appoggiare tutto il peso a terra usando un tutore a stivaletto che dovrà essere tenuto per altre 4 settimane. durante questo periodo si inizia la fisioterapia. Una volta che sarà possibile appoggiare tutto il peso a terrà, le punture con eparina basso peso molecolare saranno interrotte.
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  • Il successivo controllo confermerà che è possibile iniziare ad usare le scarpe chiuse (meglio da ginnastica).
  • Ricordate di tenere sempre bene in alto il piede operato per evitare che gonfi troppo