Deformità di Haglund

Introduzione

Con l’espressione “deformità di Haglund” si indica una eccessiva prominenza ossea della parte posteriore del calcagno.

In caso di deformità di Haglund, il calcagno, nella sua porzione posteriore e superiore, si presenta più sporgente e allargato ed è quindi possibile che i tessuti circostanti si infiammino a causa del continuo sfregamento.

La maggior parte dei pazienti sono donne con un’età compresa tra 15 e 35 anni e spesso si riscontra nei corridori.

Anatomia

Il calcagno è un osso del piede che si trova nella zona del tallone. Nella parte superiore è a contatto con un altro osso chiamato astragalo (è l’osso che, insieme alla tibia e al perone, forma la caviglia) mentre, nella sua parte anteriore, il calcagno si articola con un altro osso chiamato cuboide (chiamato così perché ricorda vagamente un cubo).

Nelle zone dove il calcagno si articola con altre ossa, troviamo la cartilagine.

La cartilagine è uno strato liscio e lucido, spesso qualche millimetro, che riveste le superfici delle ossa che partecipano a formare un’articolazione e offre un piano di scorrimento ideale tra le ossa che altrimenti avrebbero un attrito troppo elevato per il corretto funzionamento di un’articolazione.

La cartilagine è nutrita e resa ancora più scorrevole dalla presenza in articolazione del liquido sinoviale che è prodotto nella stessa articolazione.

Sulla parte posteriore del calcagno trova inserzione il robusto tendine di Achille che è un flessore del piede (lo porta verso il basso) e ci permette di sollevarci sulla punta dei piedi.

Il tendine di Achille, in prossimità della sua inserzione sul calcagno, è compreso tra due borse sierose (una dietro e una davanti al tendine) cioè piccole strutture fatte di tessuto fibroso che si trovano normalmente dove muscoli o tendini, o la stessa pelle, debbano scorrere sopra una superficie ossea.

All’interno della borsa c’è una piccola quantità di liquido che ha la funzione di ridurre ulteriormente l’attrito tra le strutture anatomiche circostanti.

Quali sono i sintomi tipici di questa deformità?

Il sintomo più comune è il dolore alla parte posteriore del tallone che peggiora notevolmente quando indossiamo delle scarpe chiuse.

Con il passare del tempo l’infiammazione dei tessuti attorno al calcagno causa la formazione di una callosità della pelle, che tende ad arrossarsi a causa dello sfregamento con le scarpe.

Come si fa la diagnosi?

Il medico deve potervi visitare per capire dove si localizza il dolore.

La radiografia da fare in piedi e non su un lettino radiologico, è insostituibile e, solo in casi selezionati, il medico richiederà degli esami quali la Risonanza Magnetica o la TAC.

Quando ritenuto necessario, dovrete sottoporvi ad alcuni esami del sangue per escludere la presenza di malattie reumatiche.

Fate presente al medico se nella vostra famiglia ci sono già stati dei casi di malattie reumatiche o se siete affetti da problemi di salute particolari.

Trattamento

Il trattamento iniziale è generalmente non chirurgico e può comprendere:

  • Utilizzo di scarpe più comode e larghe
  • Farmaci anti-infiammatori
  • Iniezione a base di anestetico locale e cortisone: bisogna sempre valutare bene i possibili effetti collaterali che un’iniezione di cortisone può causare (un’alterazione del colore della pelle nella zona dell’iniezione o, nei casi peggiori, una rottura spontanea delle fibre tendinee). Quest’opzione non è raccomandata.
  • Fisioterapia
  • Stretching del tendine di Achille e del gastrocnemio (vedi sezione VIDEO alla voce “stretching polpaccio”)

Non raramente bisogna ricorrere alla chirurgia per l’insuccesso del trattamento conservativo.

I rischi dell’intervento chirurgico

  1. Infezione
  2. Ematoma
  3. Problemi di cicatrizzazione della pelle
  4. Cicatrice non estetica o dolorosa
  5. Lesione di vasi sanguigni o nervi
  6. Rottura del tendine di Achille (dopo o durante l’intervento chirurgico con conseguente necessità di intervenire chirurgicamente)
  7. Dolore persistente
  8. Gonfiore persistente
  9. Rigidità alla caviglia
  10. Necessità di essere rioperati
  11. Lunghi tempi di recupero e necessità di fare a lungo la fisioterapia
  12. Trombosi venosa profonda e conseguente embolia polmonare: la trombosi venosa consiste nella formazione di un trombo, cioè una piccola massa di sangue coagulato che si deposita nel sistema venoso delle gambe. Se il trombo diventa libero di circolare nel flusso sanguigno principale, può raggiungere i polmoni e causare un’embolia polmonare, potenzialmente letale. Per alcuni pazienti può essere necessario somministrare un’iniezione giornaliera di eparina a basso peso molecolare, fino alla ripresa del carico completo.

Che anestesia sarà fatta?

Prima di essere operati, fisseremo un incontro con l’anestesista con cui discuterete le varie opzioni a disposizione.

In generale l’intervento può’ essere eseguito in:

  • narcosi: è l’anestesia generale
  • anestesia spinale: si tratta di fare una iniezione nella schiena (non dolorosa), addormentando per alcune ore la gamba da operare
  • anestesia periferica “loco-regionale”: utilizzando un ecografo, si identificano i nervi a livello del ginocchio, addormentandoli con piccole quantità di anestetico. In questo caso è possibile inserire un piccolo catetere (cioè un tubicino di plastica) che rilascia l’anestetico anche nel corso delle ore successive ed evitando di avere dolore dopo l’operazione

Trattamento chirurgico

La tecnica operatoria che usiamo più frequentemente è quella mini-invasiva. Si fanno 2 piccoli tagli della pelle (circa 0.5 centimetri). Uno dei 2 fori è utilizzato per fare passare la telecamera a fibre ottiche che permette al chirurgo di vedere direttamente la rimozione dell’osso in eccesso, eseguita con delle frese ad alta velocità il cui diametro è di soli 2 millimetri.

Per essere sicuri di avere tolto abbastanza osso, si eseguono delle radiografie con degli apparecchi a raggi X a bassa intensità.

L’intervento chirurgico può dirsi concluso quando le radiografie mostrano che la sporgenza ossea è stata rimosso sufficientemente. Solo a questo punto le incisioni chirurgiche saranno chiuse con 1 punto di sutura in nylon, mantenuto per 2 settimane e quindi rimosso in ambulatorio.

Molto spesso è necessario anche allungare la muscolatura del polpaccio perché risulta generalmente meno elastica del normale. per fare questo si pratica un taglio di pochi centimetri dietro al ginocchio per allungare uno dei tendine (ma senza tagliarlo completamente!). Eseguire questo gesto aggiuntivo è quasi sempre fondamentale per ridurre la probabilità che il tendine “tiri” e faccia male nei mesi a seguire.

L’alternativa a questa tecnica chirurgica è quella classica “a cielo aperto”. In questo caso la pelle è incisa per una lunghezza pari ad almeno 4 centimetri ed i tagli dell’osso sono eseguiti con un piccolo scalpello.

L’osso in eccesso deve essere tolto lungo tutta la larghezza del calcagno, dall’esterno all’interno.

Nei casi più gravi il problema non è solo rappresentato dalla deformità di Haglund in quanto tale ma anche da una infiammazione cronica del tendine di Achille (vedi guida dedicata). In questi casi può essere necessario incidere la pelle per una lunghezza superiore, staccare parzialmente il tendine e reinserirlo dopo avere rimosso la deformità dell’osso e la parte malata del tendine di Achille. Nei casi estremi, il tendine non è più utilizzabile (perché già troppo sofferente) e si è costretti a eseguire un trasferimento tendineo usando il flessore lungo dell’alluce (vedere il video chirurgico nella sezione VIDEO).

Dopo l’intervento chirurgico

Il programma post operatorio che vi proponiamo di seguito si applica alla maggior parte dei pazienti ma vi possono essere delle varianti individuali secondo il caso.

GIORNO 1

  • Cominciate subito a muovere le dita del piede e allenare i muscoli dell’arto inferiore come il quadricipite (alzate tutto l’arto inferiore con il ginocchio ben allungato o provate a schiacciare il ginocchio contro il materasso)
  • Mantenere il tutore a stivaletto (fornito prima della dimissione) per camminare

  • Inizio della fisioterapia, in reparto, per imparare ad usare correttamente le stampelle
  • Iniezioni di eparina a basso peso molecolare, da farsi per 4 settimane (profilassi anti-troboembolica)
  • Esercizi di rinforzo del muscolo quadricipite
  • Applicare del ghiaccio locale a intermittenza (10 minuti, più volte al giorno, dopo avere tolto il tutore)

GIORNO 2

  • Dimissione a casa, a patto che il nostro fisioterapista ritenga che siate abili a mobilizzare con 2 stampelle senza problemi
  • Continuare a mantenere l’arto sollevato per evitare gonfiore
  • Continuare a prendere gli antidolorifici a cadenza regolare, anche se non avete dolore.

GIORNO 7

  • Medicazione di controllo in ambulatorio
  • Iniziare la mobilizzazione della caviglia, secondo dolore, dopo avere tolto temporaneamente il tutore

GIORNO 14

  • Rimozione dei punti di sutura, nel caso (raro) in cui non siano stati usati quelli riassorbibili
  • A questo punto è possibile fare la doccia (usando un sapone molto delicato e senza mai strofinare le cicatrici)
  • Proseguire la fisioterapia in modo progressivamente più intenso, sempre secondo dolore
  • Continuate a mettere la borsa del ghiaccio, più volte al giorno

GIORNO 28

  • controllo intermedio in ambulatorio
  • Sospendere la profilassi anti-tromboembolica
  • Se non avvertite più alcun dolore, potete abbandonare il tutore a stivaletto. In caso contrario mantenetelo ancora per 2 settimane
  • Potete riprendere una leggera attività sportiva a patto che si tratti di nuoto o cyclette (non sarete atti a riprendere una vera attività sportiva per almeno 3 mesi!)