Dita del piede a martello

 

Introduzione

Il dito a martello a livello del piede è una deformità molto frequente che può accompagnarsi o meno all’alluce valgo (clicca qui per consultare la guida dedicata), costringendo le persone a recarsi in un ambulatorio ortopedico.

Al momento della visita in ambulatorio la deformità è solitamente già molto evidente e spesso non più riducibile a causa della degenerazione artrosica dell’articolazione. I pazienti tuttavia possono lamentare un dolore al dito del piede già molto tempo prima che la deformità si renda evidente.

E’ importante riconoscerne le fasi iniziali per intervenire quanto prima ed evitare che le articolazioni diventino rigide.

 

Anatomia

Le dita del piede sono formate da una serie di ossa chiamate falangi, disposte in fila tra loro (ve ne sono due nell’alluce e tre nelle altre dita). La prima falange di ciascun dito si articola con un osso disposto subito prima, chiamato metatarsale (molto più lungo delle falangi). Ogni piede ha 5 metatarsali, uno per dito, salvo malformazioni congenite (cioè presenti già alla nascita).

Nel punto d’incontro tra ciascuno osso metatarsale e la corrispettiva falange, si forma l’articolazione metatarso falangea che viene racchiusa da una capsula articolare (formata da un tessuto fibroso ed impermeabile).

All’interno dell’articolazione, troviamo la cartilagine che riveste una parte di ciascun osso.

La cartilagine è uno strato liscio e lucido, spesso qualche millimetro, che ricopre le superfici delle ossa che partecipano a formare un’articolazione.

Con la sua superficie liscia e levigata, la cartilagine offre un piano di scorrimento ideale tra le ossa che altrimenti avrebbero un attrito troppo elevato per il corretto scivolamento di un osso rispetto a un altro durante il movimento.

Il dito a martello è la tendenza delle articolazioni fra le falangi a rimanere in una posizione flessa anche a riposo.

In ciascun dito ci sono 3 falangi e 2 articolazioni, eccetto l’alluce che ha 2 falangi e 1 articolazione e che non è incluso in questa patologia. Quando il dito rimane piegato fra la 1a e la 2a falange la deformità si chiama dito a martello.Quando rimane piegato tra la 2e la3falange, si chiama mallet oppure maglio.

         

2° dito a martello                                         3° dito mallet

I principali tendini (cioè la parte finale dei muscoli) si trovano nella parte superiore e inferiore di ciascun dito.

Nella parte superiore (dorso del piede) ci sono i tendini estensori (alzano le dita)

Nella parte inferiore (pianta del piede) ci sonoi tendini flessori (piegano le dita verso il basso)

 

I muscoli che muovono le dita del piede sono suddivisi in:

  • Intrinseci: I muscoli originano da una o più ossa del piede (Estensore breve delle dita, Flessore breve delle dita, muscoli lombricali, muscoli interossei dorsali e muscoli interossei plantari)
  • Estrinseci: I muscoli originano da una delle ossa della gamba e sono più lunghi e forti di quelli intrinseci

 

Questa differenziazione è fondamentale per comprendere l’origine della deformità.

I nervi sensitivi e i vasi sanguigni, entrambi di piccole dimensioni, si trovano ai lati di ciascun dito.

 

 

Quali sono le cause del dito a martello?

All’origine del dito a martello c’è uno squilibrio tra i muscoli brevi e lunghi delle dita del piede. Nelle fasi iniziali questo squilibrio causa solo una posizione flessa del dito, che è ancora correggibile passivamente. Nel tempo, diventa impossibile raddrizzare il dito passivamente perché le articolazioni s’irrigidiscono.

Lo squilibrio tra la muscolatura intrinseca eintrinseca può essere causata da diverse malattie, tra cui ricordiamo:

  • Patologie reumatiche: artrite reumatoide e artrite psoriasica
  • Patologia degenerativa della cartilagine (artrosi)
  • Patologie nervose: ictus, paralisi cerebrale infantile, poliomielite, sindrome del tunnel tarsale, malattia di Charcot-Marie-Tooth
  • Patologia traumatica: guarigione di fratture in posizione non corretta, sindromi compartimentali
  • Esiti di precedenti interventi chirurgici o infiltrazioni con cortisone (ad esempio per curare un neuroma di Civinini-Morton)
  • Alluce valgo

In molti casi non si riesce a individuare una causa precisa

 

 

 

 

 

Di cosa si lamentano i pazienti?

I sintomi sono legato alla posizione flessa del dito che quindi non occupa il suo spazio naturale nella scarpa. Nella deformità a martello c’è pressione della tomaia della scarpa sul dorso dell’articolazione flessa. La continua irritazione causa dolore e un ispessimento della pelle.

Nel mallet il dito tocca il suolo con la punta, invece che con il polpastrello, con gli stessi risultati.

 

Come si fa la diagnosi?

La diagnosi di dito a martello è molto facile e non ha bisogno di radiografie. Se il medico decide di farne è per fare un bilancio del resto del piede e constatare patologie associate.

Le radiografie sono indispensabili per valutare la presenza di anomalie anche a carico delle altre articolazioni e ossa del piede.

Esami come la risonanza magnetica, gli ultrasuoni o la TAC non sono mai necessari per fare diagnosi di dito a martello.

 

Come si cura?

Il trattamento può avvalersi sia di metodi conservativi (cioè non chirurgici) sia di un’operazione. E’ bene però rilevare come nella maggior parte dei casi di dito a martello associato a dolore e difficoltà a indossare le scarpe, sia lecito proporre subito un intervento chirurgico, in considerazione della natura progressiva della deformità.

 

Tra le metodiche conservative ricordiamo

Antidolorifici: possono essere utili per ridurre il dolore ma purtroppo non rallentano la progressione della deformità. Sono da assumere con cautela e sempre sotto controllo del medico curante.

Uso di calzature ampie: quasi tutti i pazienti con un dito a martello conclamato, sono sempre alla ricerca di scarpe ampie e comode per evitare che il dito urti continuamente contro la tomaia. Purtroppo in quasi la totalità dei casi, non si riesce a trovare un paio di scarpe chiuse con cui camminare comodamente.

Pulizia dei calli: l’inspessimento della pelle, sia a livello dorsale del dito, che a livello plantare del piede, sono solo la conseguenza della progressione della deformità. Questo trattamento è perciò da ritenersi assolutamente inefficace.

Tutori: esistono in commercio dei tutori morbidi, in tessuto sintetico che vengono infilati nel dito a martello esattamente come un anello. Lo scopo del tutore è di mantenere il dito in posizione tale da permettere di usare delle scarpe chiuse in modo più confortevole. La loro efficacia è piuttosto dubbia e comunque si limita unicamente ai casi in cui la deformità non sia ancora rigida.

 

Molto spesso il trattamento conservativo non porta a risultati adeguati e stabili nel tempo. Per questa ragione una buona parte dei pazienti è candidata a un intervento chirurgico.

Esistono diverse tecniche operatorie tra cui:

  • Tenotomia: il termine tenotomia indica la sezione chirurgica di un tendine. Se la deformità a martello è riducibile, la sezione dei tendini estensori (quelli che decorrono nella parte superiore del piede) ed eventualmente anche del tendine flessore lungo (quelli che piega la punta del dito verso il basso) può sensibilmente migliorare l’allineamento. I tendini sezionati formeranno una cicatrice che unirà i due monconi in modo tale che non perderete il movimento del dito. La complicanza più frequente di questo intervento è la recidiva della deformità.
  • Trasferimento tendineo: nel caso in cui la deformità sia facilmente riducibile e non ci siano segni di artrosi dell’articolazione tra le falangi, è possibile re-direzionare i tendini flessorilungo o breve delle dita (decorrono lungo la pianta del piede e delle dita). Il tendine è spostato dalla faccia inferiore del dito a quella superiore. in tal modo da correggere l’articolazione interfalangea prossimale. Non è un intervento che proponiamo nella nostra pratica ospedaliera poiché troviamo che i risultati sono mediocri.
  • Artrodesi dell’articolazione interfalangea prossimale: è uno degli interventi più frequentemente eseguiti in chirurgia del piede. Lo scopo dell’intervento è di fondere l’articolazione interfalangea prossimale (ormai rigida e artrosica) in una posizione migliore. L’incisione della pelle è eseguita nella parte superiore del dito ed è seguita da diversi altri gesti chirurgici di cui vi riportiamo un riassunto schematico

 

A questo punto, si procede a fissare i frammenti ossei. Esistono due sistemi a cui il chirurgo può ricorrere. in un caso si usa un filo rigido di metallo, con un diametro compreso tra 1,2 e 1,4 millimetri. questo filo, chiamato filo di Kirschner, fuoriesce dalla pelle per circa mezzo centimetro e viene coperto da una medicazione sterile che lo proteggerà fino al momento della sua rimozione (dopo circa 6 settimane). La rimozione del filo di Kirschner avviene in ambulatorio e non richiede alcuna anestesia perchéèpraticamente indolore.

 

Il secondo modo di fissare l’artrodesi dell’articolazione è quello di usare un sistema che rimane all’interno dell’osso e che non richiede la rimozione. Il materiale usato è metallo o materiale a lento riassorbimento. Il vantaggio maggiore di questo secondo sistema è quello di potere posizionare il dito in leggera flessione e non completamente dritto come nel caso del filo diKirschner. La posizione finale del dito sarà quindi più fisiologica e naturale.

Osteotomia delle teste metatarsali: si tratta di un intervento che eseguiamo molto spesso perché coronato da un’alta percentuale di soddisfazione da parte dei pazienti. La tecnica è mini-invasiva e prevede l’accorciamento delle ossa metatarsali senza necessità di utilizzare alcun mezzo di sintesi.

 

 

 

Quali sono i rischi dell’intervento chirurgico?

  1. Infezione
  2. Ematoma (cioè una raccolta di sangue sotto la pelle)
  3. Problemi di cicatrizzazione della pelle
  4. Cicatrice non estetica o dolorosa
  5. Lesione di vasi sanguigni o nervi
  6. Dolore persistente
  7. Gonfiore persistente
  8. Ridotta capacità di camminare per il dolore
  9. Recidiva della deformità
  10. Ritardata o mancata guarigione ossea
  11. Reazione allergiche durante o subito dopo l’operazione
  12. Necessità di essere rioperati
  13. Trombosi venosa profonda e conseguente embolia polmonare: la trombosi venosa consiste nella formazione di un trombo, cioè una piccola massa di sangue coagulato che si deposita nel sistema venoso delle gambe. Se il trombo diventa libero di circolare nel flusso sanguigno principale, può raggiungere i polmoni e causare un’embolia polmonare, potenzialmente letale. Per alcuni pazienti può essere necessario somministrare un’iniezione giornaliera di eparina a basso peso molecolare, fino alla ripresa del carico completo.

 

Che anestesia sarà fatta?

Prima di essere operati, fisseremo un incontro con l’anestesista con cui discuterete le varie opzioni a disposizione.

In generale l’intervento può’ essere eseguito in:

  • narcosi: è l’anestesia generale
  • anestesia spinale: si tratta di fare una iniezione nella schiena (non dolorosa), addormentando per alcune ore la gamba da operare
  • anestesia periferica “loco-regionale”: utilizzando un ecografo, si identificano i nervi a livello del ginocchio, addormentandoli con piccole quantità di anestetico. In questo caso è possibile inserire un piccolo catetere (cioè un tubicino di plastica) che rilascia l’anestetico anche nel corso delle ore successive ed evitando di avere dolore dopo l’operazione. si tratta dell’anestesia più’ comunemente praticata nella nostra pratica lavorativa visto la notevole capacità di coprire il dolore.

 

Che cosa succede dopo l’intervento chirurgico?

Dopo l’intervento chirurgico sarete portati di nuovo in reparto da cui sarete dimessi il giorno stesso o il successivo.Non è necessario usare stampelle poiché il carico è completo.

GIORNO 1

  • Elevazione dell’arto (per ridurre e prevenire il gonfiore post-operatorio)
  • Antidolorifici (da continuare regolarmente secondo la prescrizione medica)
  • Camminare usando la scarpa post-operatoria prescritta (da mantenere per circa 6 settimane)

GIORNO 7

  • Medicazione di controllo

GIORNO 14

  • Rimozione dei punti di sutura, se non sono riassorbibili.
  • A questo punto, se fate un lavoro sedentario, potente anche tornare alla vostra attività a patto di poter tenere il piede sempre sollevato su uno sgabello e continuare ad usare il tutore.

SETTIMANA 3-4-5

  • cambio del bendaggio elastico che deve essere sempre fatto presso il nostro studio (perché si tratta di un bendaggio un po’ particolare)

 

GIORNO 42

  • Ricontrollo clinico con radiografia di controllo
  • Abbandono della scarpa post-operatoria ed utilizzo di scarpe chiuse comode e non costrittive
  • a questo punto è possibile riprendere a guidare a patto che il piede non sia troppo gonfio