FASCITE PLANTARE

 

Introduzione

La fascite plantare è una frequente condizione dolorosa che interessa la parte inferiore del piede ma questo termine è in realtà piuttosto limitativo perché descrive solo una parte delle possibili cause di ciò che nei paesi anglofoni viene definite come “inferiorheelpainsyndrome”.

La fascite plantare indica un’infiammazione della fascia plantare, frequente specialmente tra corridori, saltatori, calciatori, persone obese ed pazienti con più di 40 anni (andando avanti con l’età il tessuto grasso a livello della pianta del piede, che funzione come un cuscinetto, tende a ridursi).

Si tratta della causa più comune di dolore al tallone e di richieste di visita specialistica in ambulatorio del piede.

La fascite plantare colpisce di solito un solo lato ma nel 30% dei casi sono interessati entrambi i piedi.

 

Anatomia

La fascia plantare (anche detta aponeurosi plantare) è una robusta fascia costituita da tessuto fibroso che origina dalla superfice inferiore del calcagno (cioè l’osso del tallone) e termina a livello della base delle dita. Questa struttura gioca un ruolo molto importante nella trasmissione del peso corporeo durante la deambulazione e la corsa.

La fascia plantare presenta, dal punto di vista anatomico e soprattutto funzionale, una continuità con il tendine di Achille, presente nella parte posteriore della gamba.

 

Dal punto di vista anatomico possiamo distinguere all’interno della fascia tre parti distinte:

  • la componente mediale (quella che corre lungo il bordo interno del piede)
  • la componente centrale: (quella più estesa epiù resistente)
  • la componente laterale (sul bordo esterno del piede).

Al di sopra della fascia plantare troviamo il muscolo flessore breve delle dita, che si inserisce sul calcagno. É importante ricordare la presenza di questo muscolo perché lo sperone calcaneale che spesso si vede sulla radiografia, si trova all’interno dal muscolo e non della fascia plantare.

Sotto la fascia plantare invece troviamo un accumulo di tessuto adiposo (cioètessuto grasso), chiamato cuscinetto adiposo plantare, che ha l’importante funzione di assorbire gli urti ai quali sottoponiamo costantemente il piede.

 

Qual è la causa della fascite plantare?

La fascite plantare può insorgere a causa di molti fattori, spesso combinati tra loro, tra cui vogliamo ricordare:

  • piedi piatti o cavi
  • calzature inadeguate (troppo larghe o troppo strette, troppo morbide o troppo rigide)
  • sovraccarico
  • obesità
  • allenamenti sportivi inadeguati
  • attività sportive o lavorative che comportino continui traumatismi alla fascia plantare (corsa, ballo, camerieri). In risposta a carichi di lavoro eccessivi, la fascia plantare può reagire con l’alterazione strutturale delle fibre collagene (che compongono il tessuto fibroso della fascia stessa) ed una reazione infiammatoria che può anche diventare cronica (cioè che perdura da molto tempo).

Molti pazienti credono (sbagliando) che la causa del loro dolore sia lo sperone osseo visibile sulle radiografie. Lo sperone osseo tuttavia si trova sopra la fascia e non al suo interno ed è causato dalla tensionee dall’infiammazione cronica del muscolo flessore breve delle dita a livello della sua origine sull’osso calcaneale.

É interessante notare come solo il 50% dei pazienti con la fascite plantare ha lo sperone osseo che è presente in addirittura il 20% della popolazione generale, senza che ci sia alcun disturbo doloroso.

 

Esistono altre cause di dolore al tallone?

Nonostante la diagnosi di fascite plantare sia generalmente facile, bisogna sempre ricordarsi che esistono altre cause (ben più rare) che possono mimare i sintomi della fascite plantare. Tra i più importanti ci sono:

  • Rottura della fascia plantare
  • Entesopatia reumatica: questo termine indica l’infiammazione a livello del punto di inserzione della capsula o di uno o più legamenti. È un quadro tipico per alcune malattie reumatiche
  • Tumori ossei: un tumorebenigno o maligno a carico del calcagno è un’evenienza rara ma pur sempre da considerare. In questo caso il dolore può persistere anche durante le ore notturne.
  • Infezione: in questo caso, come anche per un tumore, il dolore persiste di notte, rendendo difficile dormire.
  • Frattura da stress: una frattura dell’osso non avviene necessariamente dopo un evento traumatico ma può anche essere il risultato di uno stress a bassa energia ripetuto nel tempo (ad esempio per una lunga marcia)
  • Compressione di una radice nervosa: è possibile che un dolore localizzato al tallone sia in realtà il risultato di una sofferenza di una radice nervosa a livello della schiena. Fate sempre presente al medico se siete soliti soffrire di mal di schiena o se oltre al dolore al tallone avete anche disturbi come formicolii o una riduzione della sensibilità alle gambe o ai piedi.
  • Compressione di un ramo nervoso a livello del tallone

 

Quali sintomi posso avvertire?

Secondo la localizzazione del dolore, distinguiamo:

Fascite plantare prossimale: quando il dolore è in prossimità del tallone, che può anche mostrare un modesto gonfiore

Fascite plantare distale: quando il dolore si localizza più lungo la pianta del piede o verso le dita

Il dolore è generalmente maggiore al mattino quando si scende dal letto, tende a ridursi nel corso delle ore successive e si ripresenta nuovamente verso la fine della giornata.

Nel caso degli sportivi, il dolore tipicamente compare nella fase di riscaldamento per poi diminuire durante l’esecuzione dell’esercizio fisico.

Il dolore può essere evocato anche mettendosi sulla punta dei piedi o sui talloni.

É fondamentale che riferiate al medico che vi visiterà se il dolore vi disturba anche la notte o se recentemente avete fatto uno sforzo fisico prolungato insolito per le vostre abitudini.

Come avrete letto in precedenza, alcune malattie reumatiche possono causare dei sintomi simili alla fascite plantare e per questo stesso motivo dovete riferire al vostro medico se siete affetti da dolori che sembrano spostarsi daun punto all’altro del vostro corpo, con sensazione frequente di rigidità mattutina e gonfiore alle articolazioni.

 

Come fare la diagnosi?

Cercate di presentare al medico il vostro caso in modo preciso, in particolare:

Avete avuto dei traumi a gamba/caviglia/piede in passato?

Il dolore al tallone è comparso progressivamente o all’improvviso?

Avete dei parenti affetti da malattie reumatiche?

Le vostre articolazioni, soprattutto quando vi svegliate al mattino, si presentano rigide/dolente/gonfie?

Soffrite di dolore alla schiena?

Il dolore al piede è presente anche di notte?

Avete aumentato in modo significativo il vostro allenamento sportivoqualche tempo prima di avvertire il dolore al tallone?

Avete camminato molto/eseguito sforzi particolari prima della comparsa del dolore al tallone?

Segnalate al medico le risposte alle domande precedenti, perché potranno aiutare significativamente lo specialista a farsi un’idea più precisa sulla causa del vostro dolore.

Il medico potrebbe avere bisogno di un esame del sangue (nel caso in cui sospettasse un’infezione o una patologia reumatica) e di una semplice radiografia (da eseguire in piedi e non sdraiati nel lettino radiologico).

Solo in alcuni casi selezionati, il medico potrà richiedere altri esami come ad esempio:

  • Risonanza Magnetica Nucleare
  • TAC
  • Ultrasuoni
  • Scintigrafia ossea
  • Studio della conduzione nervosa

Come abbiamo detto prima, le cause che portano a questo disturbo sono molte e spesso non è facile capire subito quale sia l’origine del dolore.

 

Esiste una cura?

Nel caso della fascite plantare, la pazienza èspesso la sola cosa necessaria.

Infatti, nel 95% dei pazienti si assiste ad una risoluzione spontanea dei disturbi ma per ottenere questo risultato bisogna aspettare talvolta molti mesi (non raramente anche più di un anno).

  • Riposo: la prima regola da seguire è quella di sospendere, o perlomeno rallentare per qualche settimana le attività sportive o lavorative che sembrano scatenare o peggiorare il dolore.Infatti, nel caso in cui si fosse tentati a continuare la propria attività ignorando il dolore (o semplicemente riducendone l’intensità con l’uso di antidolorifici), si corre il rischio di fare cronicizzare la patologia infiammatoria.
  • Ghiaccio: da applicare durante le crisi dolorose (per 15 minuti, più volte al giorno).
  • Tutore notturno: è indossato solo quando dormite e ha lo scopo di far fare dello stretching alla muscolatura contratta anche mentre dormite.

  • Stretching della fascia plantare: per distendere i tessuti che circondano il tallone, come quelli illustrati nelle fotografie sottostanti

Esercizio 1

 

Esercizio 2

 

 

  • Stretching del polpaccio: andate nella sezione VIDEO per guardare l’esercizio da fare
  • Scegliere con cura le scarpe: evitare quelle con un tacco troppo basso e prediligere le calzature con una suola non rigida.
  • Non camminare scalzi 
  • Non utilizzare scarpe da ginnastica consumate.
  • Cuscinetto in silicone/plantare ammortizzante: da inserire nella scarpa per ammortizzare il peso del corpo sul tallone dolente quando stiamo in piedi
  • Farmaci antinfiammatori: da utilizzare sotto controllo del vostro Medico
  • Ultrasuoni: non sembrano essere particolarmente efficaci per la fascite plantare.
  • Magnetoterapia: non sembra essere particolarmente efficace per la fascite plantare 
  • Onde d’urto extracorporee: si tratta di un trattamento localizzato alla zona dolorosa e che offre spesso dei risultati molto favorevoli
  • Iniezione locale a base di cortisone (si chiamano infiltrazioni): può essere dolorosa ed offrire un miglioramento dei sintomi solo per periodo compreso tra pochi giorni a qualche settimana.
  • Iniezioni di concentrato piastrinico: è un metodo biologico per il trattamento del dolore senza l’utilizzo di sostanze chimiche. La sostanza utilizzata contiene delle componenti chiamate proteine prelevate dal corpo stesso del paziente (sistema detto autologo).La prima fase del trattamento prevede il prelievo di sangue per la produzione del siero concentrato, arricchito con proteine antinfiammatorie e rigenerative. In una seconda fase invece questo siero concentrato è iniettato nell’articolazione . Nella sezione VIDEO di questo sito internet potete trovare un breve video dimostrativo sul trattamento.
  • Tutore: talvolta i sintomi dolorosi della fascite plantare sono tali da richiedere un’immobilizzazione per 2 settimane con un miglioramento in circa il 60% dei casi. Lo scopo dell’immobilizzazione è di evitare che la fascia plantare sia continuamente stirata quando camminiamo.

 

Intervento Chirurgico

Nel caso in cui il problema non mostrasse dei miglioramenti dopo almeno 6-12 mesi di trattamento, si può proporre un intervento chirurgico.

Esistono diversi tipi d’intervento chirurgico che vanno proposti secondo i casi e in particolare:

  1. Radiofrequenze: dopo avere praticato un’anestesia (generale o periferica) e, dopo avere sterilizzato la parte da trattare, si procede ad eseguiredelle punture nella pelle (anche più di 20) attraverso le quali viene inserita la punta di uno strumento a radiofrequenze.Mancando delle valide prove scientifiche sulla reale efficacia, noi non lo eseguiamo.
  2. Release della fascia plantare: si tratta di un piccolo taglio parziale della fascia plantare contratta. L’intervento può essere fatto a cielo aperto (cioè usando un’incisione cutanea di circa 3 centimetri) oppure per via endoscopica (in cui ci sono 2 piccole incisioni della pelle (di circa 0.5 centimetri l’una)- Lo scopo dell’intervento, in tutti i casi, è quello di tagliare una piccola porzione della fascia plantare ed eventualmente, rimuovere lo sperone osseo.
  3. Release del muscolo gastrocnemio: la parte terminale del muscolo gastrocnemio, insieme al muscolo soleo, forma il tendine di Achille (che si trova nel polpaccio). Spesso tale muscolo si dimostra molto teso all’esame clinico e in caso d’insuccesso da parte degli esercizi di stretching, può essere necessario allungarlo. L’allungamento può essere eseguito con un taglio a livello della parte bassa del polpaccio oppure dietro al ginocchio.
  4. Release di un ramo nervoso: qualora si sospetti la compressione di un ramo nervoso in prossimità del tallone, si può procedere alla sua esplorazione e liberazione chirurgica. Si tratta di un intervento richiesto solo in una minoranza dei casi.

 

I rischi dell’intervento chirurgico

  • infezione
  • ematoma
  • ritardi di cicatrizzazione o cicatrice non estetica o dolorosa
  • lesione di vasi sanguigni o nervi (con conseguente area di insensibilità della pelle)
  • dolore persistente
  • gonfiore persistente
  • ridotta capacità di camminare
  • ridotta forza a mettersi sulla punta del piede
  • necessità di essere rioperati
  • trombosi venosa profonda e conseguente embolia polmonare: La trombosivenosaconsistenellaformazione di un trombo, cioèunapiccolamassa di sanguecoagulatochesidepositanelsistemavenosodellegambe. Se iltrombodiventasselibero di circolarenelflussosanguignoprincipale, puòraggiungereipolmoni e causareun’emboliapolmonare, potenzialmenteletale. Per questo motive è raccomandatosomministrareunainiezionegiornaliera di eparina a basso peso molecolare, finoallaripresa del caricocompleto.

 

Che anestesia sarà fatta?

Prima di essere operati, fisseremo un incontro con l’anestesista con cui discuterete le varie opzioni a disposizione.

In generale l’intervento può’ essere eseguito in:

  • narcosi: è l’anestesia generale
  • anestesia spinale: si tratta di fare una iniezione nella schiena (non dolorosa), addormentando per alcune ore la gamba da operare
  • anestesia periferica “loco-regionale”: utilizzando un ecografo, si identificano i nervi a livello del ginocchio, addormentandoli con piccole quantità di anestetico. In questo caso è possibile inserire un piccolo catetere (cioè un tubicino di plastica) che rilascia l’anestetico anche nel corso delle ore successive ed evitando di avere dolore dopo l’operazione
  • anestesia locale: si tratta della nostra scelta nel caso in cui si debba fare l’allungamento del capo mediale del gastrocnemio, con un piccolo taglio dietro al ginocchio

 

E’ possibile prevenire le recidive?

Le ricadute esistono e non sono così rare, anche a distanza di pochi mesi, solitamente per la voglia (comprensibile!) del paziente, sportivo o non, di ritornare alle proprie attività che nel frattempo aveva ridotto o addirittura interrotto completamente.

Per cercare di ridurre questa eventualità, vi consigliamo di:

  1. Evitare di essere soprappeso
  2. Fare dello stretching più volte al giorno
  3. Scegliere con cura le scarpe: evitare quelle con un tacco troppo basso e prediligere le calzature con una suola non rigida.
  4. Non camminare scalzi su delle superfici dure.
  5. Non utilizzare scarpe da ginnastica consumate.
  6. Applicare dei supporti plantari alle scarpe per ridurre i microtraumi sulla fascia plantare.
  7. Fare del riscaldamento prima dell’attività fisica.
  8. Eseguire degli allenamenti progressivi e con continuità.
  9. Ridurre l’intensità dell’allenamento se compare dolore.
  10. Considerate di interrompere attività sportive ad alto impatto sui vostri piedi.