Introduzione

Il termine impingement indica un anomalo contatto tra due strutture anatomiche.

A livello della caviglia questo avviene principalmente per  l‘intrappolamento di tessuti molli (come ad esempio muscoli, tendini, capsula articolare o legamenti) da parte dell’osso quando la caviglia si piega in basso (flessione plantare) o in alto (flessione dorsale, detta anche estensione).

Un impingement anteriore (cioè davanti all’articolazione della caviglia) è più frequente nei calciatori e giocatori di basket mentre un impingement dei tessuti molli posteriori è più facilmente riscontrabile nei ballerini (perché si appoggiano frequentemente solo sulla punta delle dita piegando in modo estremo il piede verso il basso).

Possiamo quindi distinguere un impingement anteriore e uno posteriore.

A questi due tipi se ne può aggiungere un terzo, l’impingement laterale, meno frequente dei precedenti.

Un impingement laterale è generalmente causato da un calcagno (cioè l’osso del tallone) eccessivamente inclinato all’interno oppure per una sofferenza cronica a carico della cartilagine (comunemente chiamata artrosi) tra il calcagno e l’astragalo (l’astragalo, chiamato anche talo è l’osso sopra il calcagno e partecipa a formare l’articolazione della caviglia).

Anatomia della caviglia

L’articolazione della caviglia è formata da tre ossa: le prime due sono il perone e la tibia, che sono le due ossa della gamba (la gamba in anatomia è la parte di arto inferiore al di sotto del ginocchio) e dall’astragalo che è un osso del piede posto proprio sopra il calcagno (cioè l’osso che forma il tallone).

Circa il 10% della popolazione ha un osso accessorio chiamato os trigonum, posto subito dietro all’astragalo. In alcuni casi l’os trigonum è collegato all’astragalo mediante un ponte osseo ma in altri casi mediante un ponte fibroso o cartilagineo.

All’interno dell’articolazione troviamo la cartilagine cioè quello strato liscio e lucido che ricopre la superficie di un osso che partecipa a formare un’articolazione.

Con la sua superficie molto liscia e levigata, la cartilagine offre un piano di scorrimento ideale tra le ossa che altrimenti avrebbero un attrito troppo elevato per il corretto funzionamento di un’articolazione.

L’articolazione è racchiusa dalla capsula articolare, formata da un tessuto fibroso molle ma resistente e impermeabile. All’interno della capsula troviamo il liquido sinoviale con funzione di lubrificante e nutriente della cartilagine.

La stabilità della caviglia è determinata dalla sua particolare forma a incastro e dai legamenti che la circondano lungo tutti e quattro i lati.

Impingement anteriore

E’ più frequente nei giocatori di calcio o basket (perché piegano la caviglia verso l’alto più frequentemente che in altri sport) e la causa più comune è l’infiammazione, causata da un’irritazione, del legamento tibio-peroneale anteriore (è un legamento compreso tra l’osso della tibia e il perone in prossimità della caviglia).

In caso di eccessiva pressione della ossa sui legamenti,  questi possono infiammarsi, inspessirsi e diventare dolorosi.

Se non curato prontamente, l’infiammazione può estendersi anche all’interno dell’articolazione (sinovite).

Un’altra causa non trascurabile di impingement anteriore della caviglia, è rappresentata dalle distorsioni di caviglia , in particolare se hanno causato la rottura del legamento peroneo-astragalico anteriore (collega due ossa tra loro: il perone e l’astragalo). In questo caso è il tessuto cicatriziale del legamento a essere schiacciato (il tessuto cicatriziale che in questo caso si chiama lesione meniscoide, è il tentativo del corpo umano di fare guarire la struttura lesionata).

Anche delle anomale sporgenze dell’osso (si chiamano osteofiti) possono essere chiamate in causa, come ad esempio nel caso dell’artrosi o dopo ripetute distorsioni di caviglia. Queste sporgenze ossee possono pizzicare e quindi infiammare i tessuti molli della caviglia quando muoviamo il piede verso l’alto.

Impingement posteriore:

E’ più frequente nei ballerini e la sua causa più frequente è l’eccessiva sollecitazione di un osso di piccole dimensioni chiamato os trigunum.

L’os trigonum si trova a stretto contatto con la faccia posteriore dell’astragalo, un osso che partecipa a formare l’articolazione della caviglia.

In alcuni casi l’os trigonum è attaccato all’astragalo con un ponte osseo (sinostosi) molto stabile ma in altri casi è collegato solo da un ponte fibroso o cartilagineo (rispettivamente indicate come sindesmosi e sincondrosi, meno resistenti del loro corrispettivo osseo).

La causa del dolore può derivare sia dalla rottura del tessuto che unisce le due ossa sia dal cronico schiacciamento della capsula articolare o del tendine flessore lungo dell’alluce (è quello che fa piegare il dito più grosso del piede verso il basso).

La causa scatenante in entrambi i casi è appoggiarsi sulla punta delle dita (come fanno molto spesso i ballerini).

Quali disturbi causa?

Il dolore è la manifestazione più classica dell’impingement e viene generalmente scatenato da specifici movimenti della caviglia.

In particolare, nel caso di impingement anteriore, il dolore verrà risvegliato quando pieghiamo il piede verso l’alto mentre in caso di impingement posteriore il dolore sarà presente quando piego il piede verso il basso, come per stare sulla punta delle dita del piede.

La caviglia può diventare gonfia nel caso l’infiammazione coinvolga anche l’articolazione.

In alcuni casi è possibile avere una sensazione di instabilità articolare, come se la caviglia non fosse più in grado di sopportare il nostro peso quando camminiamo. Questo fenomeno è legato a un meccanismo di protezione riflesso (e quindi non volontario!).

Come si fa la diagnosi?

Il medico deve potervi visitare per capire quando e con quali movimenti scaturisce il dolore.

È particolarmente importante riferire al vostro medico se esercitate delle attività sportive anche solo a livello amatoriale e se durante la loro pratica il dolore è particolarmente importante

La radiografia (da fare in piedi e non su un lettino radiologico) è indispensabile per valutare la presenza di anomalie ossee, alterazioni della cartilagine, gli esiti di precedenti traumi o la presenza di osteofiti.

La Risonanza Magnetica non è in genere necessaria ma può essere richiesta dal vostro medico in casi particolarmente dubbi.

Nei casi dubbi, soprattutto in caso di impingement posteriore, è possibile iniettare una piccola quantità di anestetico locale nella zona che si ritiene possa causare la sintomatologia dolorosa. Se il paziente non trae alcun beneficio dall’iniezione, è probabile che l’origine del suo dolore sia in un’altra sede.

Quando ritenuto necessario, dovrete sottoporvi a degli esami del sangue per escludere la presenza di malattie reumatiche.

Fate presente al medico se nella vostra famiglia ci sono già stati dei casi di malattie reumatiche o se siete affetti da problemi di salute particolari.

Come si cura?

Il trattamento iniziale di una sindrome da impingement si basa inizialmente sulla riduzione dell’infiammazione.

Tutti i tentativi di ridurre l’infiammazione hanno lo scopo non solo di ridurre il dolore ma anche la probabilità di incarceramento dei tessuti molli che in questa fase sono più spessi del normale (e quindi più facilmente soggetti ad essere ulteriormente compressi dalle strutture ossee circostanti).

Tra le molte opzioni non chirurgiche, ricordiamo:

  •  Riposo dalle attività che scatenano il dolore.
  • Applicazione quotidiana e ripetuta di ghiaccio: cinque volte al giorno per 15 -20 minuti a ogni applicazione. Ricordate di coprire la borsa del ghiaccio con un asciugamano per evitare di causare un’ustione da freddo sulla pelle!
  • Iniezione a base di anestetico locale e cortisone (un potente anti-infiammatorio): è  bene puntualizzare che le iniezioni di cortisone, a qualunque livello siano fatte, possono causare un’alterazione del colore della pelle e, se ripetute nel tempo, anche una rottura spontanea delle fibre tendinee o muscolari.
  • Antidolorifici e anti-infiammatori: ne esistono molti diversi in commercio. È importante segnalare al medico se soffrite di gastrite o ulcera gastrica. Fate sempre sapere al medico se avete delle allergie o se esistono altre patologie che sconsiglino l’uso di questi farmaci. Le creme o gel anti-infiammatori possono essere utili in caso di intolleranza gastrica.
  • Ionoforesi: è un’apparecchiatura elettronica che facilita la penetrazione attraverso la pelle di farmaci come ad esempio gli anti-dolorifici, il cortisone e i rilassanti della muscolatura. È sconsigliato nei portatori di pacemaker, mezzi di sintesi metallici interni per precedenti fratture ossee, lesioni cutanee, epilessia.
  • Ultrasuoni: sono delle onde sonore indolori ad alta frequenza non percepibili dall’orecchio umano. L’effetto terapeutico è quello di produrre calore che porta a una riduzione del dolore, della contrattura muscolare e un aumento della capacità di guarigione dei tessuti.
  • Magnetoterapia : praticata grazie a delle apparecchiature che generano un campo magnetico di bassa intensità che promuove la riparazione dei tessuti lesionati mediante un’azione antiinfiammatoria e antidolorifica.
  • Laserterapia: sfrutta l’attività analgesica e miorilassante del fascio di energia indolore che é applicato in zone circoscritte del corpo umano.

In caso di insuccesso del trattamento conservativo bisogna ricorrere alla chirurgia. Prima di procedere con l’operazione è consigliabile eseguire una iniezione a base di anestetico locale e cortisone, sotto controllo radiologico, per confermare che effettivamente la fonte del disturbo è proprio a livello dell’articolazione.

Il trattamento chirurgico può prevedere:

  • Artroscopia: si usa una piccola telecamera (grande come una matita) che permette di vedere in tempo reale e con un buon ingrandimento la possibile causa di impingement. L’eliminazione di eventuali osteofiti che comprimono i tessuti molli circostanti avviene mediante l’utilizzo di piccoli strumenti motorizzati. Tutto l’intervento é praticato attraverso dei piccoli tagli della pelle. Vi invitiamo a consultare la sezione VIDEO per visionare un intervento in artroscopia della caviglia.
  • Chirurgia convenzionale: non sempre è possibile ricorrere all’artroscopia e in questo caso si deve eseguire un taglio della pelle più esteso, per accedere in modo sicuro alle strutture anatomiche profonde, senza correre il rischio di lesionare importanti vasi sanguigni o nervi.

I rischi dell’intervento chirurgico

  1. Infezione
  2. Ematoma
  3. Gonfiore persistente
  4. Problemi di cicatrizzazione della pelle
  5. Cicatrice non estetica o dolorosa
  6. Lesione di vasi sanguigni o nervi
  7. Dolore persistente (che potrebbe anche non scomparire)
  8. Ridotta capacità di camminare per il dolore
  9. Rigidità della caviglia
  10. Instabilità persistente della caviglia
  11. Necessità di essere operati un’altra volta
  12. Lungo tempo di riabilitazione
  13. Trombosi venosa profonda (e conseguente rischio di embolia polmonare): la trombosi venosa consiste nella formazione di un trombo, cioè una piccola massa di sangue coagulato che si deposita nel sistema venoso delle gambe. Se il trombo diventa libero di circolare nel flusso sanguigno principale, può raggiungere i polmoni e causare un’embolia polmonare, potenzialmente letale. Per questo motivo è raccomandato somministrare una iniezione giornaliera di eparina a basso peso molecolare, fino alla ripresa del carico completo.