Instabilità cronica di caviglia

 

 

Introduzione

L’instabilità cronica della caviglia è un disturbo più frequente di quanto si pensied è spesso la conseguenza di una distorsione.

L’episodio distorsivo può causare una rottura dei legamenti oppure delle lesioniall’interno dell’articolazione che possono causare la sensazione di avere una caviglia incapace di sopportare il peso del corpo quando camminiamo o corriamo.

 

Anatomia

L’articolazione della caviglia è formata da tre ossa: il perone e la tibia, che sono le due ossa della gamba (in anatomia,la gamba è la parte di arto inferiore al di sotto del ginocchio) e l’astragalo che è un osso del piede posto proprio sopra il calcagno (cioè l’osso che forma il tallone).

Ciascuna di queste ossa è in parte coperta da cartilagine che normalmente ricopre la superficie di un’estremità ossea che forma un’articolazione.

Con la sua superficie molto liscia e levigata, la cartilagine offre un piano di scorrimento ideale tra le ossa che altrimenti avrebbero un attrito troppo elevato per il corretto funzionamento di un’articolazione.

A differenza dell’osso che ha notevoli proprietà di riparazione, la cartilagine articolare ha una capacità di rigenerazione solo parziale dopo una lesione.

La stabilità della caviglia è determinata dalla sua particolare forma a incastro e dai legamenti che la circondano ed è tale da sopportare quasi due volte il peso del nostro corpo quando camminiamo e fino a otto volte quando corriamo!

I principali legamenti della caviglia si trovano sul lato esterno e interno.

Sul lato esterno troviamo tre legamenti:

Legamento peroneo-astragalico anteriore (è quello che si lesiona più frequentemente in una distorsione)

Legamento peroneo-calcaneale

Legamento peroneo astragalico-posteriore (una sua lesione è decisamente più rara rispetto ai precedenti).

Sul lato interno troviamo invece il legamento deltoideo che è un complesso e robusto sistema legamentoso formato da diversi fasci fibrosi disposti a ventaglio. La probabilità di lesione di questo legamento dopo una distorsione è decisamente inferiorerispetto a quella dei legamenti esterni.

Anche nella parte anteriore e posteriore della caviglia ci sono diversi legamenti tra la tibia e il perone, tra i quali ricordiamo:

Legamento interosseo (chiamato così perché si trova interposto tra la tibia e il perone)

Legamentotibio-peronealeantero-inferiore

Legamentotibio-peroneale postero-inferiore

Legamento trasverso

 

Cause d’instabilità cronica della caviglia

L’instabilità cronica della caviglia può essere suddivisa in due tipi, che possono presentarsi isolati o associati tra loro:

instabilità meccanica: causata dalla rottura deilegamenti.

instabilità funzionale: in questo caso i legamenti sono intatti e l’instabilità è causata da altri fattori (lesioni della cartilagine, lesioni tendinee)

Le cause più comuni d’instabilità della caviglia sono:

lesione dei legamenti peroneo-astragalico anteriore e peroneo-calcaneale

corpi liberi intra-articolari: i corpi liberi possono essere dei frammenti di cartilagine non più attaccati all’osso, che sono quindi liberi di vagare nell’articolazione

lesioni osteocondrali (clicca qui per consultare la guida dedicata)

lassità articolare generalizzata: è una condizione che interessa tutte le articolazioni del corpo ed è caratterizzata dall’anomala mobilità articolare

ipertrofia del tessuto sinoviale: la parte interna dell’articolazione è ricoperta dalla sinovia, una membrana ricca di cellule che produce il liquido sinoviale, un lubrificante e nutriente della cartilagine. Questa membrana può infiammarsi e diventare più spessa del normale (il processo d’inspessimento è detto ipertrofia).

retropiede varo (il tallone è inclinato all’interno anziché verso l’esterno)

brevità del tendine di Achille

lesione dei tendini peronieri 

 

Indagini diagnostiche

Riuscire a differenziare l’instabilità cronica funzionale da quella meccanica è fondamentale per offrire il corretto trattamento al paziente. Per questo motivo il medico, durante la visita, non valuterà solo la stabilità dei legamentidella caviglia attraverso una serie di test,ma cercherà anche di capire se ci sono dei punti dolorosi attorno alla caviglia (che possono fare sospettare un’instabilità funzionale).

 

Ci sono diversi esami radiologici utili tra i quali:

radiografie della caviglia in carico: la radiografia della caviglia è fatta mentre state in piedi e non sul lettino radiologico

ecografia: l’esame, privo di radiazioni, valuta la presenza di anomalie a livello dei tendini della capsula articolare e dei legamenti. Non è in grado di fornire informazioni rilevanti riguardanti le ossa.

TAC: si tratta di un esame molto utile per indagare accuratamente lo stato del tessuto osseo a fronte di una dose di radiazioni superiore a quella delle radiografie.

Risonanza Magnetica: rappresenta l’esame più utile per valutare non solo la presenza di anomalie a livello di muscoli e tendini ma anche per valutare lo stato del tessuto cartilagineo. L’esame, a differenza della TAC, non utilizza radiazioni ionizzanti.


Trattamento
conservativo

L’instabilità cronica della caviglia è generalmente trattata con la fisioterapia per 3 mesi. La fisioterapia ha tre obiettivi fondamentali:

Ridurre il dolore

Recupero della propriocezione e della forza muscolare

Prevenire le recidive

Il recupero della propriocezione consiste nel riattivare l’interazione tra le sottili terminazioni nervose attorno alla caviglia e le cellule del nostro cervello che rielaborano gli stimoli ricevuti e a loro volta attivano con un meccanismo riflesso i muscoli attorno alla caviglia. Il risultato finale, ottenuto con esercizi particolari, è una caviglia più stabile.

La fisioterapia può essere eseguita in ospedale oppure presso un centro fisioterapico. In ogni caso è necessaria la richiesta dello specialista ortopedico per la descrizione della diagnosi e del procedere.

 


Trattamento
chirurgico

Il trattamento chirurgico è proposto solo a quella minoranza di pazienti che continuano a lamentare un’instabilità della caviglia, nonostante diversi mesi di fisioterapia.

Secondo la natura dell’instabilità, il trattamento chirurgico iniziale è differente.

Le opzioni chirurgiche in caso di instabilità funzionale sono:

Artroscopia della caviglia: Il chirurgo utilizza una piccola telecamera (detta artroscopioe altri strumenti di piccole dimensioni, inseriti attraverso o 3 piccoli tagli della pelle. L’articolazione è riempita con una soluzione acquosa sterile con lo scopo di migliorare la visione. Il primo tempo di un’artroscopia è dedicatall’ispezione dell’articolazione. Segue la pulizia di eventuali frammenti di cartilagine o di tessuto sinoviale ipertrofico. Al termine dell’operazione non viene applicato alcune gesso ma semplicemente un bendaggio elastico.

 

 

Nel post-operatorio il paziente è invitato a camminare  appoggiando tutto il peso a terra (compatibilmente con il dolore), applicare la borsa del ghiaccio (per 20 minuti, almeno 3 volte al giorno) e tenere sollevata la gamba quando non cammina (per evitare un importante gonfiore). Nel caso di una lesione osteocondrale, il protocollo riabilitativo sarà necessariamente diverso (clicca qui per consultare la guida dedicata). In entrambi i casi è consigliabile un ciclo di fisioterapia.

La percentuale di successo è complessivamente di poco superiore all’80%, anche se, per avere un risultato stabile nel tempo, possono volerci fino a 6 mesi.

 

 

 

Nel caso in cui ci sia una lesione oggettiva dei legamenti nella parte laterale della caviglia, l’intervento chirurgico più comunemente proposto è quello detto di Broström modificata da Gould (dal nome dei due chirurghi che l’hanno descritta).

 

Una volta fatta l’anestesia, si disinfetta la pelle e si prepara il campo operatorio sterile.

La pelle è tagliata per circa 6 cm per avere una buona visuale delle strutture anatomiche e ridurre quindi il rischio di lesionare strutture importanti come i nervi.

Il legamento peroneo-astragalico anteriore ormai cicatrizzato (ma non più funzionale al punto da garantire la stabilità della caviglia) è identificato in profondità.

Il tessuto cicatriziale presente all’interno del legamento è inciso con il bisturi, fino a giungere all’articolazione che è accuratamente ispezionata per escludere lesioni della cartilagine.

Si procede quindi a suturare in tensione i margini del legamento in modo da stabilizzare la parte laterale della caviglia.

Nel caso in cui la sutura del legamento peroneo-astragalico anteriore non sia abbastanza stabile, il chirurgo può ancora rafforzarla usando un filo di sutura non riassorbibile, molto resistente, che viene bloccato tramite il suo passaggio di ciascuna estremità all’interno di un tunnel nell’osso.

Come ultimo atto si sutura il retinacolo degli estensori sopra il legamento peroneo astragalico anteriore o sul perone.

A questo punto la pelle può essere chiusa con un filo di sutura (in nylon oppure riassorbibile).

Un gesso non circolare è applicato solo dopo la medicazione finale e serve a mantenere il piede immobile rispetto alla gamba, permettendo così una buona cicatrizzazione dei tessuti. Il gesso sarà tenuto 2 o 3 settimane

Il concetto della tecnica chirurgia con l’incisione della pelle di alcuni centimetri, è ripreso anche dalla nuova tecnica non invasiva sotto controllo artroscopico, in cui si eseguono delle piccole incisioni della pelle nella parte anteriore e laterale della caviglia. Il vantaggio di questo intervento è quello del maggior rispetto dei tessuti e la possibilità di avere una visione diretta dell’articolazione (per escludere lesioni anche minuscole, della cartilagine). Lo svantaggio è quello di prolungare l’intervento e un rischio maggiore di danneggiare uno dei piccoli nervi che corrono in quella zona.

 In alternativa o in caso di fallimento della precedente tecnica, si preleva parte di un tendine sano per ricostruire il sistema legamentoso della caviglia non più funzionale. In genere si usa il tendine del muscolo peroneo breve o il tendine del muscolo gracile (la zona del prelievo è poco sotto il ginocchio ed è uno dei tendini comunemente usato per ricostruire il legamento crociato anteriore). Al termine dell’intervento è applicato un gesso.

 

I rischi dell’intervento chirurgico

  1. Infezione
  2. Ematoma
  3. Gonfiore persistente
  4. Problemi di cicatrizzazione della pelle
  5. Cicatrice non estetica o dolorosa
  6. Lesione di vasi sanguigni o nervi
  7. Dolore persistente (che potrebbe anche non scomparire)
  8. Ridotta capacità di camminare per il dolore
  9. Rigidità della caviglia
  10. Instabilità della caviglia persistente
  11. necessità di essere operati un’altra volta
  12. lungo tempo di riabilitazione
  13. Ri-rottura del legamento
  14. Trombosi venosa profonda (e conseguente rischio di embolia polmonare): la trombosi venosa consiste nella formazione di un trombo, cioè una piccola massa di sangue coagulato che si deposita nel sistema venoso delle gambe. Se il trombo diventa libero di circolare nel flusso sanguigno principale, può raggiungere i polmoni e causare un’embolia polmonare, potenzialmente letale. Per questo motivo è raccomandato somministrare una iniezione giornaliera di eparina a basso peso molecolare, fino alla ripresa del carico completo.

Che anestesia sarà fatta?

Prima di essere operati, fisseremo un incontro con l’anestesista con cui discuterete le varie opzioni a disposizione.

In generale l’intervento può’ essere eseguito in:

  • narcosi: è l’anestesia generale
  • anestesia spinale: si tratta di fare una iniezione nella schiena (non dolorosa), addormentando per alcune ore la gamba da operare
  • anestesia periferica “loco-regionale”: utilizzando un ecografo, si identificano i nervi a livello del ginocchio, addormentandoli con piccole quantità di anestetico. In questo caso è possibile inserire un piccolo catetere (cioè un tubicino di plastica) che rilascia l’anestetico anche nel corso delle ore successive ed evitando di avere dolore dopo l’operazione

 

Che cosa succede dopo l’intervento chirurgico di stabilizzazione dei legamenti della caviglia?

Giorno 1

  • Tenere sollevata la gamba (per le prime 3 settimane)
  • Il piede e la caviglia possono rimanere addormentati fino a 24 ore dopo l’intervento
  • Mobilizzazione con le stampelle sotto controllo del fisioterapista
  • Cominciate a muovere le dita del piede appena potete
  • Inizio del trattamento con puntura di eparina a basso peso molecolare, per ridurre il rischio di trombosi venosa profonda. Il trattamento durerà 2 settimane.
  • Divieto di carico per 2 settimane
  • Dimissione al domicilio 2 giorni dopo l’intervento
  • Esercizi di rinforzo del muscolo quadricipite

Giorno 2

  • Dimissione dall’ospedale
  • E’ consigliabile prendere le medicine per il dolore anche se non avere alcun male, fino al primo controllo in ambulatorio

Giorno 7

  • Medicazione di controllo in ambulatorio
  • Riposizionamento del (mezzo) gesso
  • proseguire a non appoggiare il peso a terra sul piede operato

Giorno 14

  • Controllo in ambulatorio
  • Gesso rimosso e sostituito da un tutore rimovibile, da mantenere per altre 4 settimane (anche di notte), tranne quando fate fisioterapia.
  • A questo punto è possibile appoggiare il piede a terra, appoggiando anche tutto il peso. Se sarete capaci di fare cio’ in modo completo, potrete sospendere le iniezioni di eparina per la prevenzione della trombosi venosa profonda

  • Inizio fisioterapia per mobilizzare dolcemente la caviglia e ridurre il gonfiore (durante la fisioterapia potete togliere il tutore)
  • Possibile fare la doccia senza dovere proteggere la ferita (usare dei saponi delicati ed evitare di sfregare sulla cicatrice). Evitate di fare il bagno, lasciando la cicatrice a contatto con l’acqua per oltre 5 minuti)

 

Settimana 6

  • Controllo in ambulatorio
  • Abbandonare il tutore di caviglia 
  • Proseguire con la fisioterapia

 

Terzo mese

  • Ritorno allo sport graduale

Sesto mese

  • Ripresa sportiva completa