Introduzione

Una patologia a carico dei tendini peronieri interessa sia persone giovani sia persone anziane ed è non infrequentemente causata da una o più distorsioni di caviglia in passato.

I tendini peronieri possono essere colpiti da un’infiammazione acuta o da una degenerazione cronica (che può causarne anche la rottura) ma in alcuni pazienti è possibile riconoscere una forma d’instabilità.

L’instabilità dei tendini peronieri interessa generalmente persone giovani, attive e gli atleti e può essere una fonte di notevole limitazione nella pratica sportiva.

 

Anatomia

Dal punto di vista anatomico, il tendine è la parte terminale del muscolo, quella cioè che s’inserisce su un osso.

I tendini peronieri sono due strutture distinte ma che decorrono vicine tra loro lungo la faccia esterna della gamba (la gamba è la parte di arto inferiore posta sotto il ginocchio).

Dal punto di vista anatomico riconosciamo il tendine peroniero breve e il tendine peroniero lungo (quest’ultimo si trova appena dietro al peroniero breve).

Il tendine peroniero breve s’inserisce alla base del quinto osso metatarsale, mentre il tendine peroniero lungo scorre sotto la pianta del piede, dall’esterno all’interno, per inserirsi alla base del primo osso metatarsale (è un osso che si trova vicino all’alluce), dopo avere curvato il suo decorso a livello dell’ossocuboideo.

Prima di attaccarsi in zone differenti del piede, i tendini peronieri passano dietro al malleolo laterale (è la parte finale del perone, una delle due ossa della gamba,che forma la parte esterna della caviglia, facilmente palpabile sotto la pelle). È interessante sottolineare che la parte del perone su cui decorrono i tendini è normalmente concava ma alcune persone presentano questa parte dell’osso piatta, fattore di rischio per sviluppare un’instabilità.

I due tendini peronieri sono mantenuti stabilmente nella loro sede grazie ad alcune fasci di tessuto fibroso chiamati retinacolo dei peronieri.

Esistono due retinacoli dei peronieri:

Retinacolo inferiore: generalmente non implicato nell’instabilità.

Retinacolo superiore: si trova lungo la faccia esterna e leggermente posteriore della caviglia e ha un ruolo chiave nella genesi dell’instabilità dei tendini peronieri.

 

Cause

Nel 90% dei casi d’instabilità dei tendini peronieri, il trauma avviene durante l’attività sportiva con una distorsione della caviglia contemporanea ad una violenta contrazione dei muscoli peronieri (gli sport a rischio sono lo sci, calcio, pattinaggio su ghiaccio e free climbing).

Il risultato finale è un distacco del retinacolo superiore dall’osso su cui s’inserisce e quindi un’instabilità dei tendini (in particolare il tendine peroniero lungo), che tendono a lussarsi o sub lussarsi (cioè una lussazione incompleta) rispetto al loro normale percorso lungo la parte posteriore del perone.

Alcune persone sono maggiormente a rischio di sviluppare un’instabilità dei tendini peronieri a causa della forma particolarmente appiattita (e quindi poco contenitiva) del tunnel osseo presente nella parte posteriore del perone.

 

Sintomi

  • Dolore lungo la faccia esterna della caviglia, che peggiora durante gli sforzi sportivi e migliora con il riposo.
  • Gonfiore occasionale lungo la faccia esterna della caviglia: si nota più facilmente nei pazienti magri.
  • Senso d’instabilità quando si cammina su terreni accidentati, si salgono scale o si pratica l’attività sportiva.

 

Diagnosi

Fate presente al medico se avete avuto dei traumi alla caviglia, come una distorsione particolarmente importante.

La diagnosi si fa con l’esame clinico,durante il quale si valuta il grado di stabilità dei tendini peronieri. In caso d’instabilità, uno o entrambi i tendini peronieri mostreranno la tendenza a uscire dalla loro sede anatomica a livello del perone.

Ulteriori informazioni possono essere fornite da esami come una semplice radiografia, la risonanza magnetica nucleare, la T.A.C. oppure un’ecografia. Ciascuno di questi esami ha dei pregi e dei difetti e quindi sarà il vostro chirurgo a decidere quale di essi si adatta meglio al vostro caso.

 

Trattamento

Il primo approccio terapeutico è generalmente non chirurgico, con lo scopo di permettere una cicatrizzazione del tessuto lesionato a livello del retinacolo dei peronieri. Sono quindi utilizzati un gesso o un tutore (in entrambi i casi, il ginocchio è libero di muoversi) per sei settimane.

Solo nel 50% dei casi il trattamento ha successo ed esiste il rischio di recidiva (cioè la possibilità di un nuovo episodio d’instabilità). Per questo motivo, nei pazienti giovani e sportivi, si consigliasubito il trattamento chirurgico.

 

Qual è lo scopo dell’intervento chirurgico?

Lo scopo dell’intervento chirurgico, indipendentemente dal tipo di tecnica usata, è la stabilizzazione dei tendini peronieri all’interno del solco osseo del perone non solo per evitarne la continua fuoriuscita.

Esiste, infatti, la possibilità che episodi ripetuti di fuoriuscita dei tendini dalla loro sede, possa causarne delle rotture parziali che, anche se di piccole dimensioni, possono essere fonte di dolore persistente e di ridotta funzionalità.

 

 

I rischi dell’intervento chirurgico

  • Infezione
  • Ematoma
  • Problemi di cicatrizzazione della pelle
  • Cicatrice non estetica o dolorosa
  • Lesione di vasi sanguigni o nervi
  • Dolore persistente (potrebbe non scomparire mai)
  • Ridotta capacità di camminare o correre
  • Zoppia persistente
  • Rigidità di caviglia
  • Persistente instabilità tendinea
  • gonfiore persistente (potrebbe non scomparire mai)
  • Mancata guarigione ossea (nel caso in cui sia necessario ricreare la concavità del perone)
  • Impossibilità a riprendere l’attività sportiva o lavorativa allo stesso livello antecedente alla lesione
  • Necessità di essere rioperati
  • Trombosi venosa profonda e conseguente embolia polmonare: la trombosi venosa consiste nella formazione di un trombo, cioè una piccola massa di sangue coagulato che si deposita nel sistema venoso delle gambe. Se il trombo diventasse libero di circolare nel flusso sanguigno principale, può raggiungere i polmoni e causare un’embolia polmonare, potenzialmente letale. Per alcuni pazienti può essere necessario somministrare un’iniezione giornaliera di eparina a basso peso molecolare, fino alla ripresa del carico completo.

 

Che anestesia sarà fatta?

Prima di essere operati, fisseremo un incontro con l’anestesista con cui discuterete le varie opzioni a disposizione.

In generale l’intervento può’ essere eseguito in:

  • narcosi: è l’anestesia generale
  • anestesia spinale: si tratta di fare una iniezione nella schiena (non dolorosa), addormentando per alcune ore la gamba da operare
  • anestesia periferica “loco-regionale”: utilizzando un ecografo, si identificano i nervi a livello del ginocchio, addormentandoli con piccole quantità di anestetico. In questo caso è possibile inserire un piccolo catetere (cioè un tubicino di plastica) che rilascia l’anestetico anche nel corso delle ore successive ed evitando di avere dolore dopo l’operazione

 

In cosa consiste l’intervento chirurgico?

In sala operatoria, si esegue l’anestesia sul letto operatorio, poi si la disinfetta la pelle e si prepara il campo operatorio sterile.

Per ridurre il sanguinamento e avere una migliore visuale durante l’operazione, si usa un bracciale pneumatico (molto simile a quello usato al braccio per misurare la pressione arteriosa del sangue) che comprime i vasi sanguigni.

La pelle è incisa lungo il bordo esterno della caviglia per avere una visione diretta delle strutture anatomiche da riparare.

L’intervento chirurgico può prevedere:

  • Ricostruzione del retinacolo dei peronieri: il retinacolo è ricostruito ancorandolo all’osso sottostante mediante dei punti di sutura transossei o delle ancorette, affondate nell’osso del perone, a cui sono collegati dei fili di sutura
  • Trasferimento di tessuti molli: il retinacolo dei peronieri èricostruito usando del tessuto prelevato nelle immediate vicinanze, ad esempio dal tendine di Achille. Questa eventualità, peraltro rara, avviene solo se il retinacolo del peronieri non è ricostruibile con la tecnica tradizionale
  • Incrementare la profondità del solco osseo del perone lungo cui scorrono i due tendini peronieri.

Al termine, dopo avere verificato la stabilità dei tendini peronieri, si chiude la pelle con un filo di sutura (in nylon o riassorbibile).

In questo stesso sito internet, alla sezione VIDEO, potete trovare un breve filmato dell’intervento chirurgico.

 

È bene tenere presente che, nel corso di questi interventi di stabilizzazione dei tendini peronieri, è possibile trovare che uno od entrambi i tendini sono lesionati (anche se la risonanza magnetica non ha identificato la lesione). In questo caso il chirurgo dovrà cambiare programma e associare una riparazione dei tendini stessi.

Dopo la medicazione sterile si applica un gesso parziale (da sotto il ginocchio alla punta del piede) che viene mantenuto per 2 settimane, per poi essere sostituito da un tutore.

Sappiate da subito che la ripresa funzionale richiede tempo e un pieno recupero può richiedere tra 3 e 6 mesi di pazienza.

 

Dopo l’intervento chirurgico

Dopo l’intervento chirurgico sarete portati di nuovo in reparto da cui sarete dimessi dopo 2 giorni. Prima di andare a casa incontrerete il nostro fisioterapista che v’insegnerà come utilizzare correttamente le stampelle e come salire e scendere le scale in sicurezza.

GIORNO 1

  • Elevazione dell’arto (per ridurre e prevenire il gonfiore post-operatorio)
  • Antidolorifici (da continuare regolarmente secondo la prescrizione medica, per 1 settimana, anche se non avete dolore)
  • Iniezione di eparina a basso peso molecolare per prevenire la trombosi venosa profonda (da continuare per circa 4 settimane)
  • Non carico sull’arto operato (per le successive 4 settimane)
  • Esercizi di rinforzo del muscolo quadricipite

GIORNO 7

  • Medicazione di controllo in ambulatorio
  • Riposizionamento della stecca gessata

GIORNO 14

  • Il gesso è sostituito dal tutore, che sarà mantenuto per altre 2 settimane
  • A questo punto, se fate un lavoro sedentario, potente anche tornare alla vostra attività a patto di poter tenere il piede sempre sollevato su uno sgabello e continuare a usare il tutore.

 

GIORNO 28

  • Rimozione saltuaria del tutore
  • Inizio della fisioterapia (eseguire solo esercizi di flessione plantare ed estensione)
  • Carico concesso usando il tutore
  • Possibile abbandonare le stampelle se vi sentite sicuri senza di esse (in caso contrario, continuare per altre 2 settimane)
  • Sospendere le iniezioni di eparina a basso peso molecolare

GIORNO 42

  • Proseguire la fisioterapia (in aggiunta, si può iniziare l’inversione attiva e passiva della caviglia)
  • Abbandonare il tutore a stivaletto per utilizzare un tutore di caviglia più’ leggero con cui potete indossare delle scarpe da ginnastica

GIORNO 56

  • Fisioterapia per eseguire anche gli esercizi di eversione attiva e passiva
  • Sospendere l’utilizzo del tutore di caviglia