Rottura del tendine di Achille

 

Introduzione

I disturbi che colpiscono il tendine di Achille sono piuttosto frequenti e includono la peritendinite (cioè l’infiammazione dei tessuti immediatamente circostanti il tendine), latendinosi (questo termine indica la degenerazione della struttura all’interno del tendine) e, meno frequentemente, la rottura (rottura parziale o completa)

Un problema al tendine di Achille può colpire sia persone anziane ma anche giovani sportivi o persone sedentarie di mezza età.

 

Anatomia

Il tendine di Achille è una spessa e robusta banda di tessuto fibro-elastico che prende origine dalla confluenza del muscolo soleo, e dei muscoli gemelli (così chiamati perché in tutte le persone se ne trovano due in ciascuna gamba).

Dal punto di vista anatomico, il tendine è la parte del muscolo che s’inserisce su un osso che in questo caso si chiama calcagno (l’osso del tallone).

Quando i muscoli gemelli e soleo si contraggono, il tendine di Achille, mediante la sua inserzione sul calcagno, causa la flessione del piede verso il basso.

In corrispondenza della zona d’inserzione del tendine sull’osso calcaneare, si trovano due borse sierose, una davanti ed una dietro al tendine di Achille.

Dal punto di vista anatomico, una borsa è una piccola struttura impermeabile fatta di tessuto fibroso che è normalmente presente dove muscoli o tendini, o la stessa pelle, scorrono a stretto contatto con una superficie ossea.

All’interno della borsa c’è una piccola quantità di liquido che ha la funzione di ridurre l’attrito tra la borsa e le strutture anatomiche che la borsa stessa separa.

 

La rottura del tendine di Achille

L’infiammazione inizialmente non interessa il tendine quanto piuttosto il tessuto circostantedetto peritenon: si parla quindi di peritendinite.

Quando l’infiammazione dura oltre sei settimane senza segni di miglioramento, viene definita cronica.

Se l’infiammazione cronica è trascurata, si assiste a una modificazione della stessa struttura del tendine al punto da interessarne lo spessore e le proprietà elastiche. In questo caso, una rottura del tendine sarà molto più probabile poiché reso più fragile dal processo infiammatorio cronico.

La rottura può interessare tutto lo spessore del tendine oppure possono verificarsi solo delle lacerazioni di dimensioni variabili.

Nel caso di una rottura parziale, il nostro organismo cercherà di ripararle producendo un tessuto fibroso-cicatriziale ma il tendine rimarrà comunque meno resistente del normale.

In caso di rottura completa il paziente avverte un dolore acuto e riferisce spesso la sensazione di avere ricevuto un calcio da dietro mentre il tendine era sotto tensione (durante la corsa, un salto, etc.)

Esiste una zona del tendine di Achille particolarmente suscettibile a rompersi, che si trova 3-6 cm sopra la sua inserzione sul calcagno.

 

Quali sono i fattori di rischio?

  • Eccessiva pratica sportiva
  • Errori di allenamento (scarpe non idonee, campo pratica dell’allenamento con una superficie troppo dura)
  • Età superiore a quaranta anni
  • Diabete
  • Obesità
  • Infiammazione cronica del tendine
  • Assunzione cronica di farmaci a base di cortisone
  • Antibiotici appartenenti alla famiglia dei fluorchinolonici(poco usati nella pratica quotidiana)

 

Diagnosi

La diagnosi di una rottura completa del tendine di Achille è piuttosto facile essendo il paziente incapace a stare in piedi sulle punte delle dita e presenta un’evidente zoppia quando cammina.

Il medico può ritenere opportuno di richiedere unecografia muscolo-scheletrica per valutare l’entità della lesione e il grado di degenerazione del tendine.

La Risonanza Magnetica Nucleare non è generalmente necessaria per completare la diagnosi tranne nel caso in cui la rottura sia di vecchia data.

Fate presente al medico se nella vostra famiglia ci sono già stati dei casi di malattie reumatiche o se siete affetti da problemi di salute particolari.

 

Trattamento

Una rottura del tendine di Achille può essere curata conservativamente (cioè senza un’operazione) o con un intervento chirurgico.

 

Il trattamento conservativo prevede un tutore articolato ed è solitamente riservato a pazienti anziani, poco attivi e con problemi di salute che aumentino significativamente i rischi anestesiologici.

Il tutore mantiene il piede in massima flessione plantare (cioè verso il basso) per quattro settimane, per permettere ai capi del tendine di avvicinarsi tra loro e facilitarne la cicatrizzazione in posizione adeguata.

Al termine delle quattro settimane il piede viene gradualmente dorsiflesso (cioè portato verso l’alto) di dieci gradi ogni settimana per le successive quattro settimane.

Il paziente può appoggiare il proprio peso sul tutore dalla terza settimana. Fin d’all’inizio avrà cominciato le iniezioni a base di eparina a basso peso molecolare per ridurre il rischio di trombosi venosa profonda.

Dopo otto settimane il tutore può essere abbandonato e inizia la fisioterapia di rinforzo muscolare e di recupero dell’articolarità della caviglia.

 

Il trattamento chirurgico è proposto ai pazienti giovani o comunque molto attivi e consiste nella sutura del tendine per consentirne la guarigione ottimale. L’indicazione migliore per un intervento chirurgico è comunque legata all’oggettiva impossibilità dei capi del tendine rotto di avvicinarsi tra loro per permetterne una cicatrizzazione. La valutazione del mancato affrontamento dei capi tendinei può essere effettuata solo con l’uso dell’ecografo (e non con altri esami come TAC o risonanza magnetica).

 

Quali sono i vantaggi dell’intervento chirurgico?

Secondo molti chirurghi la sutura chirurgica del tendine di Achille permette una miglior guarigione del tendine che si riflette in un minore rischio di un’altra rottura del tendine e un maggior recupero della forza muscolare del polpaccio per praticare le attività sportive o lavorative.

Questa concezione è tuttavia messa in dubbio da diversi articoli nella letteratura scientifica che dimostrano dei risultati molto simili indipendentemente dal trattamento chirurgico o conservativo.

 

Come ci si prepara all’intervento chirurgico?

Il paziente che si presenta in pronto soccorso con una rottura del tendine di Achille è ricoverato per essere operato nel corso delle seguenti 24-48 ore.

Il paziente può avere bisogno di esami del sangue o eventuali visite specialistiche per far sì che si giunga, con il massimo della sicurezza, in sala operatoria, al fine di evitare complicanze durante e dopo l’operazione.

Nel caso in cui notasse febbre, bruciore a urinare, tosse con catarro o qualunque nuova problematica di salute, potrebbe essere meglio rimandare l’intervento chirurgico di qualche giorno che comunque non pregiudica il risultato finale.

 

Che tipo di anestesia è utilizzata?

In generale l’intervento può’ essere eseguito in:

  • narcosi: è l’anestesia generale
  • anestesia spinale: si tratta di fare una iniezione nella schiena (non dolorosa), addormentando per alcune ore la gamba da operare

 

Trattamento chirurgico

Una volta portati in sala operatoria, si esegue l’anestesia, si la disinfetta la pelle dell’arto da operare e si prepara il campo operatorio con dei teli mono-uso sterili.

Per ridurre il sanguinamento e avere una migliore visuale durante l’operazione, si usa un bracciale pneumatico (molto simile a quello usato al braccio per misurare la pressione arteriosa del sangue).

Esistono sostanzialmente due diverse tecniche operatorie:

Classica (anche detta a cielo aperto): la pelle è incisa lungo il bordo esterno del tendine per una lunghezza pari a 10-15 cm. Il tendine di Achille si trova appena sotto la pelle e quindi la zona di rottura è facilmente riconoscibile. Dopo avere rimosso il tessuto non vitale e degenerato, si suturano i due capi del tendine con un filo robusto e non riassorbibile.

 

 

Mini-invasiva (detta anche percutanea): la pelle è incisa per circa 3 cm a livello del punto di rottura del tendine. Mediante l’utilizzo di una guida mono-uso, si fanno passare dei robusti fili di sutura non riassorbibile nella parte sana del tendine, sia sopra che sotto il punto di rottura. A questo punto i fili di sutura possono essere legati tra loro per mantenere i capi tendinei avvicinati tra loro.

 

Talvolta il tendine è evidentemente affetto da un grado di degenerazione tale da richiedere un tipo di tecnica chirurgica diversa come ad esempio un trasferimento tendineo (un tendine sano e sacrificabile, ad esempio il flessore lungo dell’alluce, è dirottato verso la zona di quello non più funzionale).La perdita della funzione normalmente svolta dal tendine usato, non compromette in modo significativo la funzione del piede o della caviglia.

 

In tutti i casi, dopo avere coperto la ferita con una medicazione sterile, si applica  un tutore (lasciando il ginocchio libero di muoversi), avendo cura di mantenere il piede in 30 gradi di flessione (per rilassare la sutura appena eseguita)

 

I rischi dell’intervento chirurgico

  • Infezione
  • Ematoma
  • Problemi di cicatrizzazione della pelle (non rari con la tecnica tradizionale a cielo aperto). Il rischio aumenta considerevolmente in caso di diabete o nei forti fumatori)
  • Lesione di vasi sanguigni o nervi (in particolare il nervo surale che si trova sul lato esterno del tendine)
  • Dolore persistente
  • Gonfiore persistente del tendine
  • Ridotta capacità di camminare.
  • Rigidità della caviglia.
  • Fallimento della sutura tendinea e conseguente necessità di rioperare.
  • Nuova rottura del tendine di Achille, anche dopo mesi dall’intervento chirurgico.
  • Necessità di essere rioperati.
  • Necessità di cambiare la tecnica operatoria programmata in precedenza.
  • Trombosi venosa profonda e conseguente embolia polmonare: la trombosi venosa consiste nella formazione di un trombo, cioè una piccola massa di sangue coagulato che si deposita nel sistema venoso delle gambe. Se il trombo diventa libero di circolare nel flusso sanguigno principale, può raggiungere i polmoni e causare un’embolia polmonare, potenzialmente letale. È quindi necessario somministrare un’iniezione giornaliera di eparina a basso peso molecolare, fino alla ripresa del carico completo.

 

Cosa succede dopo l’intervento chirurgico?

Il programma post operatorio che vi proponiamo di seguito si applica alla maggior parte dei pazientima vi possono essere delle varianti individuali secondo il caso.

GIORNO 1

  • Cominciate subito a muovere le dita del piede e allenare i muscoli dell’arto inferiore come il quadricipite (alzate tutto l’arto inferiore con il ginocchio ben allungato o provate a schiacciare il ginocchio contro il materasso).
  • Dimissione appena il paziente è in grado di mobilizzarsi con le stampelle. Per questo motivo sarete affiancati dal nostro fisioterapista.
  • Mantenere il tutore appoggiando delicatamente il piede a terra.
  • Iniezioni di eparina a basso peso molecolare per 6 settimane.
  • Esercizi di rinforzo del muscolo quadricipite.

GIORNO 7

  • Medicazione di controllo in ambulatorio
  • Riposizionamento del tutore 

 

GIORNO 14

  • Rimozione dei punti di sutura (nel caso in cui non siano stati usati quelli riassorbibili)
  • La flessione del piede viene ridotta a 10 gradi
  • Il paziente può continuare ad appoggiare il piede a terra usando sempre 2 stampelle

GIORNO 21

  • La flessione del tutore articolato è ridotta di altri 10°
  • Il paziente può’ iniziare la fisioterapia secondo il protocollo del vostro chirurgo

 

GIORNO 28

  • La flessione del tutore articolato è ulteriormente ridotta di 10 gradi, portando il piede a 90° rispetto alla gamba
  • Proseguire la fisioterapia, aumentando l’intensità degli esercizi

 

GIORNO 42

  • Rimozione definitiva del tutore
  • Sospendere le iniezioni di eparina a basso peso molecolare
  • Proseguire la fisioterapia, continuando ad aumentarne l’intensità e la durata degli esercizi, anche contro resistenza

 

La ripresa dell’attività sportiva è consentita se la forza del polpaccio è pari ad almeno il 70% di quello non operato.

Il recupero totale può richiedere anche più di 6 mesi di tempo.