Tendinite achillea

 

Introduzione

I disturbi che colpiscono il tendine di Achille sono piuttosto frequenti e includono diversi quadri tra cui la peritendinite (cioè l’infiammazione dei tessuti immediatamente circostanti il tendine), latendinosi (questo termine indica la degenerazione della struttura all’interno del tendine) e la rottura (parziale o completa).

Un problema al tendine di Achille può colpire sia giovani sportivi sia persone sedentarie di mezza età o anziani.

 

Anatomia

Il tendine di Achille è una spessa e robusta banda di tessuto fibro-elastico formato dalla confluenza del muscolo soleo e i muscoli gemelli (così chiamati perché in tutte le persone se ne trovano due in ciascuna gamba).

Dal punto di vista anatomico, il tendine è la parte terminale del muscolo che in questo caso s’inserisce a livello di un osso chiamato calcagno (è l’osso che si trova a livello del tallone).

Quando i muscoli gemelli e soleo si contraggono, il tendine di Achille, mediante la sua inserzione sul calcagno, causa la flessione del piede verso il basso.

In corrispondenza della zona d’inserzione del tendine sull’osso calcaneare, si trovano due borse sierose, una davanti ed una dietro al tendine di Achille.

Dal punto di vista anatomico, una borsa è una piccola struttura impermeabile fatta di tessuto fibroso che è normalmente presente dove muscoli o tendini o la stessa pelle debbano scorrere sopra una superficie ossea.

All’interno della borsa troviamo una piccola quantità di liquido che ha la funzione di ridurre l’attrito tra la borsa e le strutture anatomiche che la borsa stessa divide.

Se la borsa va incontro a un’infiammazione, parleremo di borsite.

 

La peritendinite e la tendinosi Achillea

Il termine “tendinite” indica l’infiammazione di un tendine.

Nel caso del tendine di Achille essa può essere causata da:

  • eccessiva pratica sportiva
  • errori di allenamento
  • scarpe non idonee
  • campo pratica dell’allenamento con una superficie troppo dura
  • età superiore a 40 anni
  • piede cavo o piatto
  • mal-allineamento dell’arto inferiore

L’infiammazione inizialmente non interessa il tendine quanto piuttosto il tessuto immediatamente circostante (peritenonio) e si parla quindi di peritendinite.

Quando l’infiammazione dura oltre sei settimane senza segni di miglioramento, è definita cronica.

Se trascurata, la struttura del tendine può subire una modificazione dello spessore e delle proprietà elastiche. In questo caso parliamo di tendinosi che può anche portare alla rottura spontanea del tendine, reso più fragile dal processo di degenerazione delle sue fibre.

 

Quali sono i sintomi della peritendinite e della tendinosi?

Talvolta la peritendinite e la tendinosi iniziano in modo subdolo, con una sintomatologia dolorosa molto blanda. In questi casi la progressione della degenerazione può perdurare indisturbata per diversi mesi prima (talvolta anni).

In generale i primi sintomi sono rappresentati da:

  • Dolore in corrispondenza della parte posteriore della caviglia
  • Gonfiore lungo il decorso del tendine di Achille
  • Inspessimento del tendine
  • Ridotta capacità di stare in punta di piedi
  • Zoppia
  • Difficoltà a indossare scarpe chiuse

 

Diagnosi

È sempre consigliabile eseguire una radiografia della caviglia (da fare in piedi e non su un lettino radiologico) per valutare la presenza di anomalie ossee o patologie a carico dell’articolazione tibio tarsica (comunemente chiamata caviglia) e sottoastragalica.

La radiografia è anche in grado di identificare la presenza di calcificazioni all’interno del tendine di Achille, che indicano un processo infiammatorio cronico.

Fate presente al medico se nella vostra famiglia ci sono già stati dei casi di malattie reumatiche o se siete affetti da problemi di salute particolari.

Quando ritenuto necessario, dovrete sottoporvi a degli esami del sangue per escludere la presenza di malattie reumatiche.

Il medico può avere bisogno di una risonanza magnetica nucleare o di un’ecografia muscolo-scheletrica. Grazie a queste metodiche diagnostiche, è possibile studiare il grado d’infiammazione dei tessuti attorno al tendine e il suo eventuale grado di degenerazione interna. Entrambi questi esami devono essere programmati e vengono generalmente eseguiti entro 2 o 3 settimane.

 

Trattamento

Il trattamento della peritendinite Achillea prevede inizialmente un programma non chirurgico (trattamento conservativo) che dura da tre mesi (per l’atleta) a sei mesi (per il paziente sedentario).

La terapia conservativa (cioè non chirurgica) prevede tre diverse fasi:

FASE 1: (per le prime 6 settimane)

Riposo funzionale: in alcuni casi un tutore può aiutare significativamente

Stampelle: se il dolore è molto importante, al punto da rendere molto difficile la marcia

Farmaci anti-infiammatori

Borsa del ghiaccio: applicare per cinque volte al giorno, 15-20 minuti ciascuna

Fisioterapia: eseguire stretching, cicli di ultrasuoni.

Identificare e correggere i fattori di rischio (eccessivo allenamento, scarpe non idonee)

 

FASE 2: se permane ancora il dolore dopo la fase 1 (dalle sesta settimana al terzo mese)

Fisioterapia: stretching, cicli di ultrasuoni, cyclette, piscina

Evitare gli esercizi con impatti ripetuti sul piede (corsa, salto, calcio)

 

FASE 3: in caso di insuccesso al termine delle fasi1 e 2:

Iniezione di anestetico locale e soluzione fisiologica (è semplice acqua sterile) nello spazio tra il tendine e il peritenonio. Lo scopo dell’iniezioneè quello di rompere le aderenze cicatriziali che si sono formate attorno al tendine di Achille. Per determinare con accuratezza la posizione dell’ago si usa un apparecchio ecografico. È stata descritta una tecnica in cui s’inietta anche del cortisone,ma il rischio in questo caso è quello dii ndebolire il tendine fino al puntodi causarne una rottura spontanea.

 

Il trattamento non chirurgico è abbandonato in favore di un intervento solo in caso di evidente insuccesso.

 

Qual è lo scopo dell’intervento chirurgico?

Lo scopo dell’intervento chirurgico, in caso di peritendinite, è la rimozione del peritenonio (cioè il tessuto attorno al tendine di Achille) cronicamente infiammato.

Nel caso invecedella tendinosi, si deve liberare il tendine sia dal tessuto infiammato circostante ma soprattutto il tessuto degenerato all’interno del tendine stesso.

 

Che anestesia sarà fatta?

Prima di essere operati, fisseremo un incontro con l’anestesista con cui discuterete le varie opzioni a disposizione.

In generale l’intervento può’ essere eseguito in:

  • narcosi: è l’anestesia generale
  • anestesia spinale: si tratta di fare una iniezione nella schiena (non dolorosa), addormentando per alcune ore la gamba da operare

 

Trattamento chirurgico

Una volta in sala operatoria, si esegue l’anestesia sul letto operatorio, poi si la disinfetta la pelle e si prepara il campo operatorio.

Per ridurre il sanguinamento e avere una migliore visuale durante l’operazione, si usa un bracciale pneumatico (molto simile a quello usato al braccio per misurare la pressione arteriosa del sangue) che comprime i vasi sanguigni della coscia.

La pelle è incisa lungo il bordo del tendine per una lunghezza sufficiente (in genere 8-10 cm) ad avere una buona visuale.

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Il tendine di Achille, insieme al suo peritenonio, è localizzato appena sotto la pelle e quindi è facilmente riconoscibile.

I margini della pelle incisa sono divaricati gentilmente e, a questo punto, inizia la rimozione del peritenonio utilizzando delle pinze e un bisturi.

Dopo avere liberato completamente il tendine di Achille dal tessuto infiammatorio, lo si ispeziona per accertarsi che non vi siano delle zone di degenerazione al suo interno (zone di tendinosi).

Nel caso in cui il processo infiammatorio cronico abbia interessato anche la parte interna del tendine, eseguiamo un’incisione a tutto spessore delle fibre tendinee lungo il loro decorso e rimuoviamo il tessuto malato con un bisturi. Il tendine è quindi suturato con un filo riassorbibile.

Quando la rimozione del tessuto degenerato supera il 40% dello spessore del tendine, il rischio di una sua successiva rottura è elevato e, in questo caso, eseguiamo un trasferimento tendineo con lo scopo di rinforzare il tendine di Achille indebolito (usando ad esempio il tendine flessore lungo dell’alluce che si trova nelle immediate vicinanze. La grande maggioranza dei pazienti non lamenta alcuna perdita di funzionalità a causa della perdita di funzione del tendine che viene trasferito).

La ferita chirurgica è chiusa con punti di sutura (in nylon o riassorbibili) e quindi protetta con una medicazione sterile.

Per proteggere e rilassare il tendine di Achille durante la fase di guarigione è solitamente usato un gesso (parziale) o un tutore con il piede piegato verso il basso.

 

I rischi dell’intervento chirurgico

  • Infezione
  • Ematoma
  • Problemi di cicatrizzazione della pelle
  • Cicatrice non estetica o dolorosa
  • Lesione di vasi sanguigni o nervi
  • Dolore persistente (potrebbe non scomparire mai)
  • Gonfiore persistente del tendine (potrebbe non migliorare mai)
  • Necessità di cambiare il programma chirurgico (ad esempio per una rottura del tendine durante l’intervento chirurgico, che ne richiede la sutura)
  • Rottura del tendine di Achille (anche a distanza di tempo dall’intervento chirurgico)
  • Necessità di essere rioperati
  • Trombosi venosa profonda e conseguente embolia polmonare: la trombosi venosa consiste nella formazione di un trombo, cioè una piccola massa di sangue coagulato che si deposita nel sistema venoso delle gambe. Se il trombo diventa libero di circolare nel flusso sanguigno principale, può raggiungere i polmoni e causare un’embolia polmonare, potenzialmente letale. Per questo motive è raccomandato somministrare una iniezione giornaliera di eparina a basso peso molecolare, fino alla ripresa del carico completo.

Dopo l’intervento chirurgico

Il programma post operatorio che vi proponiamo di seguito si applica alla maggior parte dei pazienti ma vi possono essere delle varianti individuali secondo il caso.

GIORNO 1

  • Cominciate subito a muovere le dita del piede 
  • Dimissione appena il paziente è in grado di mobilizzarsi con le stampelle. Per questo motivo sarete affiancati dal nostro fisioterapista
  • Mantenere il gesso o il tutore senza poter appoggiare il piede a terra
  • Iniezioni di eparina a basso peso molecolare per almeno 2 settimane (da valutare da caso a caso)
  • Esercizi di rinforzo del muscolo quadricipite (alzate tutto l’arto inferiore con il ginocchio ben allungato o provate a schiacciare il ginocchio contro il materasso))

GIORNO 7

  • Medicazione di controllo in ambulatorio
  • Riposizionamento del tutore

 

GIORNO 14

  • Rimozione dei punti di sutura
  • Il paziente può iniziare ad appoggiare il piede a terra con un carico completo, secondo dolore ma sempre usando il tutore
  • Inizia la fisioterapia (mobilizzazione dolce della caviglia, cyclette senza resistenza nei pedali). Durante la fisioterapia è possibile rimuovere il tutore

GIORNO 28

  • Possibile abbandonare il tutore articolato
  • Proseguire la fisioterapia, aumentando l’intensità degli esercizi

 

 

La ripresa dell’attività sportiva è consentita se la forza del polpaccio è pari ad almeno il 70% di quello non operato.

Il recupero totale può richiedere anche diversi mesi di tempo.