Tendinite e tendinosi dei peronieri

Introduzione

Una problematica a carico dei tendini peronieri, interessa non solo persone con una storia di traumi alla caviglia (come ad esempio gli sportivi) ma anche persone sedentarie. Si tratta spesso di una causa non riconosciuta di dolore lungo la faccia esterna della caviglia, che è talvolta scambiata come il risultato di una semplice distorsione di caviglia.

La zona critica, dove cioè più comunemente origina la patologia, si trova nella porzione inferiore del perone.

 

Anatomia

Dal punto di vista anatomico, il tendine è la parte terminale del muscolo, quella cioè che s’inserisce su di un osso.

I tendini peronieri sono due strutture distinte ma che decorrono vicine tra loro lungo la faccia esterna della gamba (la gamba è la parte di arto inferiore posta sotto il ginocchio).

Dal punto di vista anatomico riconosciamo il tendine peroniero breve e il tendine peroniero lungo (il peroniero lungo si localizza appena dietro al peroniero breve).

Il tendine peroniero breve s’inserisce alla base del quinto osso metatarsale, mentre il tendine peroniero lungo percorre il piede trasversalmente dall’esterno all’interno, cambiando direzione a livello dell’osso cuboideo per inserirsi alla base del primo osso metatarsale (è un osso che si trova vicino all’alluce).

Prima di attaccarsi in zone differenti del piede, entrambi passano dietro al malleolo laterale (è facilmente palpabile sotto la pelle ed è la parte del perone che forma il lato esterno della caviglia).

I due tendini peronieri sono mantenuti stabilmente nella loro sede grazie ad alcune fasci di tessuto fibroso chiamateretinacolo dei peronieri.

Esistono due retinacoli dei peronieri:

Retinacolo inferiore

Retinacolo superiore

 

Quadri patologici

Le problematiche che possono colpire i tendini peronieri sono diverse e in particolare distinguiamo:

  • Tendinite: è un’infiammazione dei tendini che può essere causata da sforzi ripetuti (come correre o saltare) oppure dopo una distorsione della caviglia. Se la tendinite è in fase iniziale, può essere facilmente risolta con antidolorifici-antiinfiammatori, riposo e l’applicazione ripetuta di ghiaccio.
  • Instabilità: una distorsione particolarmente grave può lesionare il retinacolo dei peronieri che quindi diventa incapace a mantenere i tendini nella loro sede dietro al malleolo esterno. Si possono quindi verificare ripetuti episodi d’instabilità con la fuoriuscita di uno o entrambi i tendini all’esterno dal canale osseo nel quale decorrono. Lo spostamento di un tendine dal suo canale può essere incompleto (sublussazione) o totale (lussazione).
  • Rottura: è la conseguenza di un trauma acuto particolarmente violento ma spesso è il risultato di un processo degenerativo delle fibre tendinee (la degenerazione di un tendine è comunemente chiamata tendinosi).
  • Tendinosi: questo termine indica un processo di degenerazione delle fibre tendinee (che normalmente sono costituite da un materiale fibro-elastico chiamato collagene). In questo caso le fibre del tendine diventano meno elastiche e anche meno resistenti ai continui stimoli cui sono sottoposti (camminare, correre, saltare).

Non raramente, due o più di queste patologie coesistono allo stesso tempo.

 

 

 

Quali sintomi posso avvertire?

  • Dolore lungo la faccia esterna della caviglia, che peggiora durante gli sforzi e migliora con il riposo. Il dolore è risvegliato anche dalla sola palpazione dei tendini.
  • Gonfiore lungo la faccia esterna della caviglia: si nota più facilmente nei pazienti magri.
  • Senso d’instabilità della caviglia

 

Diagnosi

Al momento della visita, fate presente al medico se in passato avete avuto dei traumi alla caviglia come distorsioni o contusioni. È ovviamente molto importante sapere anche se i vostri sintomi sono recenti o se invece sono cominciati già diverse settimane o mesi addietro.

È sempre importante sapere se nella vostra famiglia ci sono già stati dei casi di malattie reumatiche o se siete affetti da problemi di salute particolari.

Il vostro medico potrebbe avere bisogno di richiedere alcuni esami come una radiografia per escludere la presenza di una frattura (ad esempio dopo una distorsione di caviglia). La risonanza magnetica nucleare oppure un’ecografia muscolo scheletrica sono due metodiche molto utili in questi casi, per valutare il grado di sofferenza e degenerazione del tendine.

Quando ritenuto necessario, dovrete sottoporvi a degli esami del sangue per escludere la presenza di malattie reumatiche.

 

Trattamento

Il trattamento iniziale prevede delle misure volte a ridurre il dolore e l’infiammazione delle fibre tendinee e dei tessuti circostanti:

  • Riposo dalle attività che scatenano il dolore e dallo sport.
  • Ghiaccio locale: cinque volte al giorno (15 minuti per ogni applicazione). Ricordate di coprire la borsa del ghiaccio con un asciugamano per evitare di causare un’ustione da freddo sulla pelle!
  • Tutore: è una buona alternativa al gesso per immobilizzare la caviglia e mantenere a riposo i tessuti infiammati. Rispetto al gesso ha il vantaggio di poter essere facilmente rimosso per la pulizia personale.

Iniezione a base di anestetico locale e cortisone (un potente anti-infiammatorio): le iniezioni di cortisone, a qualunque livello siano fatte, possono causare un’alterazione del colore della pelle nella zona d’iniezione e anche una rottura spontanea delle fibre tendinee o muscolari. Ci sentiamo quindi di sconsigliarne l’uso!

  • Antidolorifici e anti-infiammatori: ne esistono molti in commercio. È importante segnalare al medico se soffrite di gastrite o ulcera gastrica. Fate sempre sapere al medico se avete delle allergie o se esistono altre patologie che sconsiglino l’uso di questi farmaci. Le creme o gel anti-infiammatori possono essere utili in questo caso (anche se in genere sono meno efficaci dei farmaci presi per via orale).
  • Fisioterapia

Nel caso di evidente insuccesso della terapia non chirurgica, si potrà prendere in considerazione la possibilità di abbandonare il trattamento conservativo e proporre un intervento chirurgico.

 

Trattamento chirurgico

Il tipo d’intervento chirurgico proposto varia ovviamente in base alla problematica.

In tutti i casi, per ridurre il sanguinamento e avere una migliore visuale durante l’operazione, si usa un bracciale pneumatico (molto simile a quello usato al braccio per misurare la pressione arteriosa del sangue) che comprime i vasi sanguigni della coscia. L’incisione della pelle è di circa 10 centimetri (ma puo’ variare ovviamente da caso a caso).

A seconda dei casi il vostro chirurgo eseguirà uno dei seguenti tipi di operazione:

 

  • Tenosinoviectomia: il tendine è liberato dal tessuto infiammatorio che interessa la sua guaina (è il tessuto fibroso che avvolge il tendine e che ne facilita lo scorrimento in condizioni di normalità)
  • Debridement: consiste nella rimozione delle parti degenerate all’interno del tendine in caso di tendinosi (cioè degenerazione tendinea). Se la percentuale del tessuto malato è inferiore al 50% rispetto al diametro del tendine, si potrà eseguire una semplice sutura dei suoi margini (dopo avere eliminato il tessuto malato). In caso di compromissione del tendine per oltre il 50% del suo spessore, si deve eseguire un trasferimento tendineo.
  • Trasferimento tendineo: Questa opzione chirurgica si rende necessaria se il tendine è evidentemente rovinato per oltre il 50% del suo spessore o presenti una rottura completa non recente.

 

In quasi tutti i casi, il paziente lascia la sala operatoria con un gesso, applicato sopra una medicazione sterile che proteggerà la ferita fino alla completa cicatrizzazione della pelle (quindi per circa 2 settimane). La caviglia è protetta da un tutore per le successive 4-6 settimane. Il ginocchio rimarrà comunque libero di muoversi, senza limitazioni.

 

 

I rischi dell’intervento chirurgico

  • Infezione
  • Ematoma
  • Problemi di cicatrizzazione della pelle
  • Cicatrice non estetica o dolorosa
  • Lesione di vasi sanguigni o nervi
  • Dolore persistente (potrebbe durare molti mesi)
  • Gonfiore persistente (potrebbe non scomparire mai)
  • Zoppia persistente
  • Rigidità di caviglia
  • Impossibilità o difficoltà a ritornare alla precedente attività sportiva o lavorativa
  • Necessità di essere rioperati
  • Trombosi venosa profonda e conseguente embolia polmonare: la trombosi venosa consiste nella formazione di un trombo, cioè una piccola massa di sangue coagulato che si deposita nel sistema venoso delle gambe. Se il trombo diventa libero di circolare nel flusso sanguigno principale, può raggiungere i polmoni e causare un’embolia polmonare, potenzialmente letale. Per alcuni pazienti può essere necessario somministrare un’iniezione giornaliera di eparina a basso peso molecolare, fino alla ripresa del carico completo.

 

Che anestesia sarà fatta?

 

 

Dopo l’intervento chirurgico

Dopo l’intervento chirurgico sarete portati di nuovo in reparto da cui sarete dimessi dopo 2 giorni.

Prima di andare a casa incontrerete il nostro fisioterapista che v’insegnerà come utilizzare correttamente le stampelle e come salire e scendere le scale in sicurezza.

GIORNO 1

  • Elevazione dell’arto (per ridurre e prevenire il gonfiore post-operatorio)
  • Antidolorifici (da continuare regolarmente secondo la prescrizione medica, per 1 settimana anche se non avete dolore)
  • Iniezione di eparina a basso peso molecolare (da continuare per circa 4 settimane)
  • Non carico sull’arto operato (per le successive 4 settimane)
  • Esercizi di rinforzo del muscolo quadricipite

GIORNO 7

  • Medicazione di controllo in ambulatorio
  • Riposizionamento della stecca gessata

GIORNO 14

  • Rimozione dei punti di sutura (nel caso in cui non siano stati usati quelli riassorbibili)
  • Il gesso è sostituito dal tutore, che sarà mantenuto (giorno e notte) per altre 2 settimane
  • A questo punto, se fate un lavoro sedentario, potente anche tornare alla vostra attività a patto di poter tenere il piede sempre sollevato su uno sgabello e continuare a usare il tutore.

 

GIORNO 28

  • Rimozione saltuaria del tutore per fare la fisioterapia
  • Inizio della fisioterapia (eseguire solo esercizi di flessione plantare ed estensione)
  • Carico concesso usando il tutore
  • Possibile abbandonare le stampelle se vi sentite sicuri senza di esse (in caso contrario, continuare per altre 2 settimane)
  • Sospendere le iniezioni di eparina a basso peso molecolare

GIORNO 42

  • Proseguire fisioterapia (in aggiunta alla precedente si può iniziare l’inversione attiva e passiva)
  • Interrompere l’uso del tutore

GIORNO 56

  • Fisioterapia per eseguire anche gli esercizi di eversione attiva e passiva

 

Un pieno recupero può richiedere fino a sei mesi dopo l’intervento chirurgico.